上海市专业学位研究生实践基地建设项目申请书.doc

批准立项编号： 上海市专业学位研究生实践基地建设项目申请书 申请高校 ： 合作单位 ： 实践基地名称 ： 执行时间 ： 年 月 至 年 月 上海市学位委员会办公室 2013年月 填 写 说 明 填写本申请书前，应仔细阅读《上海市专业学位研究生实践基地建设及管理办法（试行）》等有关文件，务必实事求是认真填写。 本申请书作为上海市专业学位研究生实践基地建设项目立项评审与存档备查之用，用A3纸双面打印，使用骑马钉左侧装订封面之上不得另加其他封面 本申请书由申请高校组织填写，经单位（部门）领导审核，签署明确意见并加盖公章后方可上报。 部分栏目填写说明： 合作单位包括政府、行业、企事业单位等。 实践基地名称填写格式如下：“高校名称”+“专业学位类别”+“实践基地名”。 经费预算中“配套经费总计”为高校、企业及其它来源配套经费之和。 填写本申报书栏目时，如需要可加附页。 本申请书各项信息除特别注明外必须全部填写，空白处请一律填“无”。 实践基地基本情况 实践基地设立地址 邮编 项目工作小组基本情况 工作小组 成员 姓名 性别 出生 年月 技术 职务 联系电话 电子邮箱 基地高校负责人 基地企业负责人 基地运行管理专员 基地信息管理专员 基地类别 企业 □ 行业部门 □ 政府部门 □ 事业单位 □ 自建基地 □ 其它类别基地 □ 可接纳专业学位类别、领域 本类别每年度可接纳的人月数* 实践类型 参加人数 所占比例 参与科研或工程项目 技术岗位锻炼 管理岗位锻炼 安全模拟训练 其他实践形式 主要企业导师 姓名 性别 出生年月 职称/职务 承担或参与的相关项目 提供研究生实习实践条件 *例如：本基地每年可接纳10人实习8个月，则人月数为80人月。 申请高校相关情况 与本基地相关专业学位类别、领域 所属校内 部门 每年度拟进入基地实习实践的人月数 拟开设的实践课程* 课程名称 主讲教师 姓 名 最后学历 学 位 职称 所在 高校导师人数： ，其中：具有相关实践经验人数： ；高级职称人数： 主要高校导师* 姓名 性别 出生年月 职称 主要指导 专业 承担的相关项目 相关学位类别领域招生毕业人数 招生数 毕业数 授予学位数 单证 双证 单证 双证 单证 双证 2011年 2012年 设立本基地的必要性与可行性分析 *实践课程指可在实践基地、高校开设的与本专业学位类别、领域相关的实践性课程。 *高校导师指与本专业学位类别、领域相关，在研究生进入本实践基地前对其进行指导的高校教师。 合作单位基本情况 合作单位名称 合作单位 通讯地址 邮编 主要研究领域和科研 合作单位基本情况与条件 合作单位主要支持措施 实践基地建设目标与主要内容 预期成果与验收指标 2013-2015年经费预算（单位：50万元） 序号 支出项目 支出用途概述 单价 数量 金额 测算依据 备注 一、实践培养费 1 实习学生伙食补贴 　 　 　 　 　 　 2 实习学生交通补贴 　 　 　 　 　 　 3 学生开展实践过程的费用 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 二、业务费 1 基地高校管理人员指导费 　 　 　 　 　 　 2 基地企业管理人员指导费 　 　 　 　 　 　 3 基地运行专员劳务费 　 　 　 　 　 　 4 基地信息专员劳务费 　 　 　 　 　 　 5 专家咨询费 　 　 　 　 　 　 6 导师指导费 　 　 　 　 　 　 7 临时人员劳务费（助教等） 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 三、设备购置费（完成研究生专业实践教学而需购置必要的教学、实践仪器设备及其运行维护等支出，不超过总预算10%） 1 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 4 合计 　 　 　 　 　 　 　 说明：1.请严格按照《上海市专业学位研究生实践基地建设及管理办法》的要求编制预算表。 2.所有支出项目需填写具体的测算依据：属教学、科研经费和业务经费的，需说明具体的类别、规模和测算标准；属设备购