城镇职工基本医疗保险异地人员登记表.doc

城镇职工基本医疗保险异地人员登记表 姓 名 性别 年龄 个人编号 医保IC卡号 派驻外地（异地安置）时间 年 月 日 身份证号码 参加医保时间 年 月 日 参加工作时间 年 月 日 退 休 时 间 年 月 日 邮政编码 联 系 电 话 异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它 居住地详细 通讯地址 省（区、市） 地（市） 区（县） 路（镇、乡） （弄、胡同、村） 选 定 医 院 三级定点医院： （盖章） 联系电话： 联系人： 二级定点医院： （盖章） 联系电话： 联系人： 一级定点医院： （盖章） 联系电话： 联系人： 居住地医疗保险 经办机构盖章 200 年 月 日 参保单位盖章 200 年 月 日 参保地医疗保险 经办机构盖章 200 年 月 日 说明：1、此表一式三联； 2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人； 3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。 4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销； 5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。 6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。 城镇职工基本医疗保险异地人员登记表 姓 名 性别 年龄 个人编号 医保IC卡号 派驻外地（异地安置）时间 年 月 日 身份证号码 参加医保时间 年 月 日 参加工作时间 年 月 日 退 休 时 间 年 月 日 邮政编码 联 系 电 话 异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它 居住地详细 通讯地址 省（区、市） 地（市） 区（县） 路（镇、乡） （弄、胡同、村） 选 定 医 院 三级定点医院： （盖章） 联系电话： 联系人： 二级定点医院： （盖章） 联系电话： 联系人： 一级定点医院： （盖章） 联系电话： 联系人： 居住地医疗保险 经办机构盖章 200 年 月 日 参保单位盖章 200 年 月 日 参保地医疗保险 经办机构盖章 200 年 月 日 说明：1、此表一式三联； 2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人； 3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。 4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销； 5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。 6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。 城镇职工基本医疗保险异地人员登记表 姓 名 性别 年龄 个人编号 医保IC卡号 派驻外地（异地安置）时间 年 月 日 身份证号码 参加医保时间 年 月 日 参加工作时间 年 月 日 退 休 时 间 年 月 日 邮政编码 联 系 电 话 异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它 居住地详细 通讯地址 省（区、市） 地（市） 区（县） 路（镇、乡） （弄、胡同、村） 选 定 医 院 三级定