2017 抗菌药合理应用.pptVIP

尿路感染，疗程一般3～5天，反复发作者可延长。败血症应在病情好转，体温正常7～10天后再停药。 急性感染在应用抗生素后临床效果不显著，一般在48～72小时应考虑改用其它抗菌药物。 抗生素的疗程、剂量和给药途径应该严守规定。如抗结核治疗，初治肺结核要用三联疗法，而且要用一年半疗程，就是目前提倡的短程疗法，至少也要用药半年，否则形成复治病例，治疗会更棘手。亚急性细菌性心内膜炎疗程要达6周，急性肾盂肾炎疗程至少4周，治疗丹毒用青霉素至少用两周，而且每天剂量要达到1000万单位。 4、抗菌药物监测与最佳给药方案* 最低抑菌浓度（MIC）监测 * 联合药敏试验 5、细菌的耐药性 抗生素后效应（post-antibiotic-effect，PAE） 指细菌与药物接触后，当药物消除后细菌生长仍受到持续一段时间抑制的效应。 各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有程度不同的ＰＡＥ，而只有氨基糖甙类与喹诺酮类对革兰氏阴性球菌有较满意的ＰＡＥ。碳青霉烯类及第四代头孢菌素对G-杆菌有中等程度的ＰＡＥ，而青霉素类及第一、二、三代头孢菌类则几乎没有。 许多抗生素的抗菌活性与药物的高峰浓度密切相关，有明显的剂量（浓度）依赖性，体内抗生素不必始终维持在有效血药浓度之上。在PAE期中的细菌许多特征发生了改变，使得在治疗中可以延长给药间隔，减少用药剂量，从而减少不良反应的发生；并可降低用药费用。 氨基糖苷类对G+及G-菌的PAE为1～6h，以往多采用1日2次或1日3次的给药方案。它的最佳杀菌活性取决高的初始浓度，且有明显的剂量（浓度）依赖性。由于治疗具有首次接触效应、PAE和剂量依赖性，且对大多数细菌的PAE较长，故目前提出1日1次给药方案，且已在一些国家和地区作为常规给药方法。其结果与1日多次给药具有相同的疗效，且谷浓度低于多次给药的谷浓度，有一定的安全性。 可重新评价联合用药的合理性。采用合理的联合用药方案时，PAE可比单独使用时更长。例如庆大霉素与青霉素，阿米卡星与哌拉西林联合用药后的PAE均呈协同作用。对金葡菌、表皮葡萄球菌、绿脓假单胞菌及大肠矣希菌，哌拉西林联用氧氟沙星PAE比单用均有不同程度的延长，对大肠矣希菌尤为明显。对金葡菌和粪肠球菌，阿莫西林与庆大霉素或奈替米星联合PAE多呈协同或相加效应。且与奈替米星联合PAE（7～10h）比庆大霉素联用PAE（4～7h）要长，在高浓度时联合PAE更长。 氨基糖苷类同以上药物合用时，可适当延长各药的给药间隔时间。采用1日1次或更长间隔的给药方案，既能维持疗效，又能减少氨基糖苷类在体内的蓄积，降低氨基糖苷类潜在耳、肾毒性的发生。在氨基糖苷类药物的选择上，由于奈替米星比庆大霉素抗菌活性强，不良反应发生率低，同时与阿莫西林联合PAE更长，故两药联合为治疗严重感染的优化组合。 抗生素后效应对投药间隔时间的影响 根据血浆清除半衰期和PAE适当延长给药间隔，进一步优化给药方案。 一四、 抗生素的联合应用 1．联合应用的目的 提高疗效，降低毒性、延缓或避免耐药性的产生 2．联合应用的指征 1）不明原因的严重感染 2）单一药物不能控制的混合或严重感染 3）长期用药 3．联合用药的结果　 繁殖期杀菌如青霉素类、头孢菌素类 + 静止期杀菌如氨基甙类、多粘菌素 协同增强 速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类 拮抗 慢效抑菌剂，如磺胺类等 提高疗效 静止期杀菌如氨基甙类、多粘菌素 增强或相加 + + + 4．联合应用的原则 两种杀菌药物的联用可获协同作用；两种抑菌药物的联用可获累加效果；杀菌药和抑菌药效果不定，可能会出现拮抗；作用机制相同的同一类型的药物不宜联用；毒性相同的药物不宜联用；不宜联用两种以上的抗生素，除了需要长期应用抗生素治疗的疾病外，一般联合用药以一周为宜。 5．临床常见联合用药 1）葡萄球菌感染　 败血症等严重感染时，有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素：如红霉素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或卡那霉素。红霉素加利福平或杆菌肽；先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽 2）肠杆菌感染　 因易耐药常采用氨基甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）。3）绿脓杆菌感染　 多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。4）变形杆菌感染　以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨苄青霉素。 五、抗菌药物的不良反应 1. 毒性反应 肾毒性 多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药 肝脏毒性 妥布霉素、大剂量头孢菌素、四环素类、无味红霉素类、抗肿瘤抗生素 神经系统毒性 氨基苷类、氯霉素、环丝氨酸 1