以案例为戒加强患者安全管理.pptVIP

失误的原因分析 在撕去一半的瓶签上仅凭一个“甘”字就认定是甘油，稀释成50％的浓度给患者灌肠，而实际上是60．8％的液化酚甘油被稀释成30．4％，因此灌入酚总量为27．3g。口服酚的致死量为8．5g，血液浓度超过200mg％多在1小时内死亡。本例患者即死于急性酚中毒 护理人员因素 专业技术因素？ 工作责任心 法律意识淡漠 缺乏预见性临床问题处理的能力 必须重视病人生命安全，做到引以为戒、警钟长鸣、防微杜渐，促进自我教育，不断改进工作 管理因素 安全意识的不到位 规章制度的不健全 业务技能水平低下 管理组织的能力差 安全隐患无预见性 应急措施形同虚设 问题及讨论 你如何从输血错误中接受教训 你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生 怎样交接班才能及时发现病人不在病房内、发现病人走失后你应该怎样处理、病人走失后的应急预案有哪些 怎样早期发现患者猝死前的先兆、突发猝死的应急措施有哪些  问题及讨论 你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化发现后应怎样处理、发现跳楼后当班护士应怎样处理 跳楼自杀身亡讨论??如何能发现病人有自杀倾向、发现后怎样处理、采取什么措施可以避免此类事件的 怎样处理病人不满意情绪、怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉 问题及讨论 怎样防止失效药物用于临床、发现失效药物输于病人后应怎样处理 怎样防止查对床号、姓名、药物等发生错误，发现错误