脑干病变的定位诊断.ppt

脑干病变的定位诊断 哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经病学教研室 芮德源 教授 脑干病变的定位原则 一、确定脑干是否有病变： （一）脑神经核或其根丝受损：由于第Ⅲ至第Ⅻ对脑神经核都位于脑干内，故在脑干损害时，至少有一个或二个以上的脑神经核或其脑内纤维受损，产生相应的临床症状。 脑干病变的定位原则 一、确定脑干是否有病变： （二）交叉性综合征是脑干病变的特点：脑干病变，常侵害一侧。故于病灶同侧出现颅神经感觉、运动核及其纤维的损害引起周围性瘫痪及感觉障碍，往往能提示病灶所在的部位。同时还损害了病灶同侧所通过的下行运动传导束和上行感觉传导束，出现病灶对侧感觉和／或运动障碍的症状、体征。这样就形成了交叉性综合征，即病灶同侧颅神经周围性瘫痪及感觉障碍；病灶对侧肢体中枢性瘫痪及传导束性感觉障碍；伴有或不伴有病灶对侧病变水平以下的颅神经感觉、运动障碍。 脑干病变的定位原则 二、确定脑干病变的水平（纵定位）： 确定脑干病变的水平主要取决于脑神经核及其发出的脑内纤维是否受到损害。 （一）中脑受损：第三、四对脑神经及其核和瞳孔反射中枢在中脑，所以当动眼神经所支配的眼肌麻痹、瞳孔反射消失，并伴有脑干传导束障碍的症状，就能说明病变部位在中脑。 脑干病变的定位原则 二、确定脑干病变的水平（纵定位）： （二）脑桥受损：第五、六、七、对脑神经及其核和角膜反射中枢在脑桥，第八对脑神经及其核在脑桥延髓交界部，如果第五、六、七对脑神经及其核受损，角膜反射消失，同时有传导束机能障碍，病变可确定在脑桥。 脑干病变的定位原则 二、确定脑干病变的水平（纵定位）： （三）第九、十、十一、十二对脑神经及其核和咽反射在延髓。 假如有第九至第十二对脑神经的某些症状，咽反射消失和对侧肢体的运动和感觉障碍，其病变必在延髓。 脑干病变的定位原则 三、确定脑干病变的范围（横定位）： 脑干病变的范围与病变的位置有关。因为脑干为不规则的柱状体，高位较粗大，低位较细小。 （一）延髓病变：由于延髓的体积较小，所以小的病变，尤其在延髓背部较小的病变，也很容易造成显著的功能障碍，引起双侧的病损。 脑干病变的定位原则 三、确定脑干病变的范围（横定位）： （一）延髓病变： 1．舌下神经核附近的小病灶，往往可以引起双侧舌下神经的核性损伤，产生舌全部的麻痹。 2．锥体位延髓的最下端，两侧锥体在此紧相靠近，故在此部位较小的病变就可以引起两侧锥体束的损害，产生四肢瘫痪。 脑干病变的定位原则 三、确定脑干病变的范围（横定位）： （一）延髓病变： 3．内侧丘系：两侧内侧丘系在延髓和脑桥下部彼此靠近，故在此部正中区有小的病变，便可以出现颈髓以下的四肢躯干深感觉障碍和感觉性共济失调。 脑干病变的定位原则 三、确定脑干病变的范围（横定位）： （二）脑桥病变： 脑干高位水平较宽，脑桥和中脑的体积较大，因而同样大小的病变，在中脑和脑桥则往往只能侵及单侧，出现单侧的症状和体征，很少出现像延髓那样的两侧核性损害的症状和体征。 脑干病变的定位原则 四、脑干病变时的某些特殊的症状和体征 1．空间知觉障碍： 患者可以看到有人经墙壁进入邻室，且能看邻室中其他物件；墙壁被看成为弯曲或扭曲状，或有倒塌的感觉。 见于第四脑室底的脑桥被盖部和内侧纵束所在部位的病变。 脑干病变的定位原则 四、脑干病变时的某些特殊的症状和体征 2．幻觉：中脑被盖或第三脑室尾部底内病变时，幻觉相当常见。 大脑脚性幻觉类似白日梦，推测病变可能靠近睡眠醒觉中枢。 脑干病变的定位原则 五、脑干内、外病变的鉴别 （一）交叉征：脑干内明显；脑干外不明显或无。 （二）颅神经麻痹与肢瘫发生的时间：脑干内相差不多；脑干外颅神经麻痹较瘫痪出现得早而多；感觉、运动障碍往往发生的较晚，且程度较轻。 脑干病变的定位原则 五、脑干内、外病变的鉴别 （三）脑干内特有的症状： 1．内侧纵束损害：两眼球分离，不能凝视，垂直性眼震或前核间麻痹（内纵束征） 2 ．外展旁核损害：眼球同向运动障碍等。 脑干病变的定位原则 五、脑干内、外病变的鉴别 （四）区分颅神经是核性还是周围性损害： 脑干内病变常损害颅神经核。动眼神经核性损害常为双侧性、不完全性；可伴有眼轮匝肌麻痹。舌下神经核性麻痹，除表现为舌下神经麻痹外，向同时伴有口轮匝肌麻痹 延髓病变的定位诊断 一、延髓病变的症状 （一）运动障碍：延髓病变所致的运动障碍，主要是指锥体束损害引起的瘫痪。 在延髓有皮质脑干束和皮质脊髓束。皮质脑干束全部终止于疑核和舌下神经核。皮质脊髓束行至锥体下端形成锥体交叉，其中大部分纤维交叉