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附件一 第 屆臺北市政府公共工程卓越獎 推薦書 推薦機關（單位）名稱： 機關（單位）代表人： （印章） 機關（單位）印信： 中 華 民 國 年 月 日 附件一 臺北市政府公共工程卓越獎 推薦表 工程名稱： （需與契約名稱相符） 檢附下列文件（紙本及電子檔：乙式八份） １、表一：「臺北市政府公共工程卓越獎」推薦表（紙本及pdf文字電子檔） ２、表二：工程主辦機關聲明書（紙本及pdf電子檔） ３、表三：「臺北市政府公共工程卓越獎」工程自評意見表（紙本及pdf文字電子檔） ４、表四：臺北市政府工程施工查核改善對策及結果表（掃描成pdf電子檔）。 ５、表五：臺北市政府工程施工查核小組查核缺失改善照片表（掃描成pdf電子檔） ６、表六：工程主辦機關自評表、表七：設計單位自評表、表八：推薦機關（單位）審查表。（紙本及pdf電子檔） ７、歷次查核過程之相關紀錄。（掃描成pdf電子檔）。 ８、工程契約、設計監造服務契約、專案管理契約、統包契約及委託代辦正式函（含首頁契約標的、契約金額、履約承商及末頁立約雙方用印資料）。（紙本及掃描成pdf電子檔）。 ９、施工計畫書（含安全衛生管理計畫及交通維持計畫）、品質計畫書及監造計畫書審查紀錄表及上開核定之計畫書內容影本（掃描成pdf電子檔）。 １０、其他佐證資料。（掃描成pdf電子檔）。 １１、工程內容及成果之簡報資料。（紙本及掃描成pdf電子檔）。 備註：電子檔請彙整燒錄至光碟。  附件一 表一：「臺北市政府公共工程卓越獎」推薦表 ※推薦工程 本府各一級機關 機關名稱： 連絡人姓名及職稱： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： ※工程主辦機關 機關名稱： 連絡人姓名及職稱： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 代辦單位 單位名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 設計單位 單位名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 監造單位 單位名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 專案管理單位 機關名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 施工廠商 機關名稱：（主體工程承攬廠商或共同承攬廠商名稱） 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： ※工程類別 □土木工程類（□第一級 □第二級 □第三級） □水利工程類（□第一級 □第二級 □第三級） □建築工程類（□第一級 □第二級 □第三級） □設施工程類（□第一級 □第二級 □第三級） ※工程名稱 ※施工地點 工程契約金額 仟元 工程內容 （工程概述、期程） 推薦時預定施工進度 （ 年 月 日） % 推薦時實際施工進度 （ 年 月 日） % 查核機關 歷次查核日期 歷次查核分數 分 遭遇困難問題之解決 工地安全衛生管理 ※生態環境維護之措施(包括自然生態工法) ※工程之創新性、 挑戰性及周延性 ※工程優良事蹟 及顯著效益 備註：1.機關名稱、單位名稱及工程名稱，請填正式名稱（不得為簡稱及簡體字）且與契約簽約名稱相符，如有變更請提佐證資料。 2.有「※」符號者為必填之欄位，如有漏填即不予列入評審。 附件一 表二：工 程 主 辦 機 關 聲 明 書 本機關推薦之工程（工程名稱：______________________________________，以下簡稱本工程）參加臺北市政府辦理之「臺北市政府公共工程卓越獎」評選，茲聲明如下： 聲 明 事 項 一 於前一年度內曾受中央或本府工程施工查核小組查核，成績甲等以上。 二 施工進度達百分之六十以上（包含完工者），且進度落後幅度在百分之五以下為原則（依推薦時契約約定及核定之施工進度表計算）。 三 如為機電工程或系統工程且係單獨辦理招標者，應完成全部系統測試及試運轉，且性能符合設計需求。 四 受理推薦起始日前三年內，於工作場所未曾發生死亡職業災害或發生災害之罹災住院人數未達三人。 五 廠商無政府採購法第一百零一條至第一百零三條經刊登政府採購公報之情事。 六