天使投资机构入库资格申请表.doc

附件1： 天使投资机构入库资格申请表 机构名称 注册时间 注册类型 □事业单位有限责任公司股份有限公司合伙企业其他 机构类别 □创业投资企业 □创业投资管理企业 所在地区 通信地址 邮编 法人代表 手机 联系人/联系方式 姓名 职务 办公电话 传真 手机 电子邮件 投资策略 投资领域 单个项目平均投资规模 投资阶段 平均持股 比例 资本情况 实收资本(万元) 总资产(万元) 管理或受托管理情况 管理基金数量 管理资金规模（万元） 受托管理 机构名称 已投资情况 累计投资项目数 累计投资金额(万元) 已投资种子期或初创期科技型小微企业情况 累计投资初创期科技型企业数 累计投资金额(万元) 最近一年 投资初创期 科技型企业数 最近一年投资金额（万元） 投资业绩情况 章程中是否有明确规定实收资本的50%以上投向种子期或初创期科技型小微企业（填是/否） 人员情况 机构从业人数 专业投资经理人数 投资管理团队人数 主要人员 姓名 职务 年龄 学历 专业 从业时间 机构简介 (包括股东结构、历史沿革、投融资规模、投资管理情况及业绩等)  以往投资种子期或初创期科技型小微企业基本情况 序号 被投企业名称 成立时间 行业领域 投资日期 投资金额 持股比例 投资时年销售收入 状态（持有/退出） 投资收益 本单位已确认申请入库的天使投资机构所提交相关信息和材料真实、准确、有效。 负责人签名 盖 章 年 月 日 所在市、县（市）、国家级高新区科技局审核推荐意见 盖 章 年 月 日 所在市、县（市）、国家级高新区财政局审核推荐意见 盖 章 年 月 日