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矿山地质环境现状调查表 第1页共3页 矿 山 基 本 概 况 统一编号 矿山企业名称 采矿许可证号 通讯地址 省（市、区） 地区（市、州、盟） 县 镇（乡） 村 邮政编码 法人代表 电话 传真 坐标 经度： 纬度： 开采层位 开采深度（米） 企业规模 设计生产能力 （万吨/年或万米3/年） 采空区面积 （公顷） 矿山从 业人数 经济类型 矿山面积 （公顷） 实际生产能力 （万吨/年或万米3/年） 矿 类 矿种 建矿时间 生产现状 选矿方法 采矿方式 服务年限 占 用 破 坏 土 地 采矿场 固体废料场 尾矿库 地面塌陷区 总计 已治理面积 （公顷） 恢复治理措施 类型 面积（公顷） 类型 面积（公顷） 类型 面积（公顷） 类型 面积（公顷） 面积（公顷） 耕地 耕地 耕地 耕地 林地 林地 林地 林地 草地 草地 草地 草地 其它 其它 其它 其它 合计 合计 合计 合计 资料来源： 填表单位（盖章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日