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附件四：控股股东、实际控制人声明及承诺书 （法人及其他组织版本） 第一部分 声 明 一、基本情况 1．上市公司全称： 2．上市公司股票简称： 股票代码： 3．本单位全称： 4．本单位住所： 5．本单位主要业务范围： 二、是否有除上市公司外的其他关联公司？ 是□ 否□ 如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围。 三、是否负有数额较大的到期未清偿债务？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 四、是否存在占用上市公司资金或者要求上市公司违规提供担保的情形？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或者行政处罚？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处 分？ 是□ 否□ 101 如是，请详细说明。 八、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 九、是否直接或间接持有上市公司的股票及其衍生品种？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或者现在是否拥有除股权以外 的任何其他利益？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十一、是否已明确知悉作为上市公司的控股股东、实际控制人，指使上市公 司董事、监事、高级管理人员违背对上市公司的忠实义务，利用职务便利，操纵 上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的， 将被追究刑事责任： （一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的； （二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产 的； （三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其 他资产的； （四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为 其他单位或者个人提供担保的； （五）无正当理由放弃债权、承担债务的； （六）采用其他方式损害上市公司利益的。 是□ 否□ 十二、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明 该等事项可能影响本单位对上述问题回答的真实性、准确性或者完整性？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 _____________（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保 102 证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏。本单位完全明白作出虚假声明可 能导致的法律后果。 声明人（盖章）： 法定代表人签名： 日 期： 此项声明于 年 月 日作出。 见证律师： 日 期： 103 第二部分 承 诺 （正楷体）作为 股份有限公司（以下简称上 市公司）的控股股东（或者实际控制人），向深圳证券交易所承诺： 一、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司法》、《证券法》等 法律、行政法规、部门规章、规范性文件的相关规定。 二、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守中国证监会发布的部门规 章、规范性文件的有关规定。 三、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《深圳证券交易所创业板 股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。 四、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司章程》的规定。 五、本单位保证依法行使股东权利,不滥用股东权利损害上市公司或者其他 股东的利益，包括但不限于： （一）本单位及本单位的关联人不以任何方式违法违规占用上市公司资金及 要求上市公司违法违规提供担保； （二）本单位及本单位的关联人不通过非公允关联交易、利润分配、资产重 组、对外投资等任何方式损害上市公司和其他股东的合法权益； （三）本单位及本单位的关联人不利用上市公司未公开重大信息谋取利益， 不以任何方式泄漏有关上市公司的未公开重大信息，不从事内幕交易、短线交易、 操纵市场等违法违规行为； （四）本单位及本单位的关联人不以任何方式影响上市公司的独立性，保证 上市公司资产完整、人员独立、财务独立、机构独立和业务独立。 六、本单位保证严格履行本公司作出的各项公开声明与承诺，不擅自变更或 者解除。 七、本单位保证严格按照法律、行政法规、部门规章、规范性文件、《深圳 证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定履行信息披露 义务，积极主动配合上市公司做好信息披露工作，及时告知上市公司已发生或拟 发生的重大事件。 八、本单位同意接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证 券交易所向本单位提出的任何问题，提供深圳证券交易所有关业务规则规定应当 104 报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并委派法定代表人出席本公司 被要求出席的会议。 九、本单位如违反上述承诺和保证，愿意承担由此引起的一切法律责任和接 受深圳证券交易所的处分。 十、本单位因履行本承诺而与深圳证券交易所发生争