临床科室病案管理记录本3.doc

简阳市红十字医院 临床科室病案管理记录本 科室负责人 简阳市红十字医院 编制 20 年 月 日启用 规范临床科室病案管理记录本的规定 一、简阳市红十字医院科室病案管理记录本适用于住院部和门诊临床（护理）科室。 二、科室病案管理记录本记录要求包括时间要求、格式要求和内容要求三部分。 （一）时间要求：科室每月典型病例讨论至少一次，在当月5日前完成上一月病历登记和病历质量控制分析记录，各科可根据本科实际情况随时开展问题病例的讨论分析活动并随时记录。 （二）格式要求：按照记录本中制作的格式完整记录清楚。 1、科室出院病人登记表（表一）（按时间顺序登记） 序号 住院号 医师 患者 性别 年龄 入院日期 出院日期 出院诊断 总费用 男 女 2、病历质量个案评分与控制措施（表二） 序号 住院号 医师 患者 评 分 存在的主要问题 整改措施 3、科室月度病历质量统计分析表（表三） 医生 病历份数 甲级病历数 乙级病历数 丙级病历数 甲级病历率 % 合计 分析评估 4、科室上交病历记录（表四）（按时间区间段顺序登记，每周四上交一次） 上交病历时间 上交病历份数 出院病历区间段 上交人签字 接收人签字 200 年 月 日 月 日— 月 日 5、科室病历讨论记录（表五）（按病历讨论格式记录） 讨论时间：200 年 月 日 讨论地点： 科医师值班室 参加人员： 主 持 人： 记 录 人： 讨论议题： 患者 号住院病历讨论 讨论内容： （三）内容要求：科室病案管理记录内容包括四个方面： 1、病历书写规范性和及时性：严格按照《病历书写规范》进行规范书写，达到“及时性、真实性、完整性”的规范化、标准化要求。 2、病历质量个案评分与控制措施：严格按照《四川省住院病历评分标准》对架上运行病 历进行过程质量控制和对出院病历进行个案病历质量打分，将科室发现的问题病历（非甲级病历）质控结果填入（表二）。 3、病历讨论记录：将科室认为或职能部门发现或医院病案管理委员会指出的有明显或出病历质量问题的问题病历或典型病历进行科内医生和/或护士讨论，重点是正确认识问题、找准差距、采取切实改进措施。 4、参加医院病案管理委员会记录。 三、科室病案管理记录本将作为医院检查科室管理和考核科室管理者业绩的依据之一。 四、本规定从2008年11月1日起执行。 科室出院病人登记表（表一）（45页） 序号 住院号 医师 患者 性别 年龄 入院日期 出院日期 出院诊断 总费用 科室病历质量个案评分与控制措施（表二）（30页） 序号 住院号 医师 患者 评分 存在的主要问题 整改措施 科室月度病历质量统计分析表（表三）页（12页） 200 年（ ）月份 医生姓名 病历份数 甲级病历数 乙级病历数 丙级病历数 甲级病历率 % 合计 分析评估 月度总结 取得的 成 绩 存在的 问 题 与 采取的 整 改 措 施 科室上交病历记录（表四）（