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社区获得性肺炎的新认知 甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战 CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任 推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理 2009年，H1N1流感及季节性流感成为全球关注的热点 病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因 病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约25%的流感患者最终死于继发性细菌感染1 肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌 合并肺炎链球菌肺炎是1918年流感患者死亡的重要原因 墨西哥报道的病例 2009年的重症甲流患者也多合并肺炎链球菌感染 流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制 病毒感染致上皮层损伤，细胞外分子结构和基底膜成分暴露，增加细菌定植机会 流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，继发细菌性肺炎易感性也相应增加 病毒和细菌的协同作用是双向的，细菌可以增强病毒的致病力 美国2009.5.1~8.20 A(H1N1)流感死亡77例，其中22例（29%）合并细菌感染； 病原体构成：肺炎链球菌 10 金葡菌 7 化脓性链球菌 6 温和链球菌 2 流感嗜血杆菌 1 多病原体 4 MMWR sept 29,2009 原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？ 原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？ A(H1N1）肺炎抗菌治疗就没有问题了吗?? 凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺炎吗？ A(H1N1）流感住院48h后发生的肺炎理论上属于HAP,病原体构成还与以上所述一样吗？ 原发性A(H1N1）病毒肺炎可以不用抗生素吗？如果在此期间应用抗生素能否减少继发细菌肺炎？ 据澳大利亚报道，2009.7~9月前瞻性研究，252例流感中5例H1N1合并CA-MRSA(2例死后确诊），后者有3种克隆株，仅1株PVL(+)(PLosONE 2010;5:e8705).抗生素治疗要覆盖MRSA吗？ 对于国内抗甲流普遍存在的“超过度”抗生素治疗，临床医师有无“政治勇气”将其纠正？怎样纠正？ 甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战 CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任 推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理 社会人群构成较既往更为多样 我国正呈现老龄化趋势 在新的社会环境因素变迁情况下，混合感染越来越多见，也日益复杂 选择适当抗菌药物初始经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应考虑的因素： 抗菌药物特性，以保证选择合适的抗菌药物 特殊人群用药原则，以降低不良反应发生率 甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战 CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任 推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理 推行临床途径应注意 实施规范化诊治程序和措施的同时要特别关注个体化的问题； 控制费用不应当成为惟一目标。据报道，为达到政府制定的节约成本的目标，3年来英国医院忽视医疗质量，导致1200个病人死于非命……为提高周转率催促病人提前出院…..让资历浅的医生承担力所不能及的工作，(生命时报第394期，2010年3月5日） 需要动态管理。 莫西沙星应当成为CAP临床途径的优选 莫西沙星与克拉霉素+阿莫西林/克拉维酸治疗CAP 622例： 退热≤2天 3天实现转换 莫西沙星组 59% 50% 克+阿/克维组 46% 18% ? 莫西沙星序贯、β-内酰胺+大环内酯静脉治疗或改用莫西沙星口服序贯治疗CAP,莫西沙星序贯组平均每例节约费用110美元。 AAC 2002;46:1746-1754 CID2005;40:448-455 肝肾双通道代谢，安全性更好 近1.165亿人次验证莫