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3M Global Concept 2 v3 4.5.07 防错技术 Error Proofing 开始之前… 国航飞机机头触地事件原因查明 起落架忘上锁闯下大祸 昨天，中国民航总局在其官方网站公布了国航飞机机头触地事故的初步调查结果，称事故系因工程师在排除飞机起落架液压系统故障中忘记对起落架上锁即行测试导致。 民航总局称，为确保排故质量，工程师对更换的液压导管进行了再次检查和校正，之后又一次进行收放测试。但这次工程师忽视了此时起落架处于未上锁状态，结果导致前起落架收起，飞机机头触地。 什么是错误? 什么是错误? 错误是人因为一时疏忽,无意间做出的不正确的事 无意的疏忽不但是可能的,而且是不可避免的 什么是错误? 生产中的错误分类 为什么会发生错误 疏忽遺忘所造成 不熟悉,誤解所造成 識別所造成 不熟練所造成 固執犯錯 不注意發生的錯誤 動作太慢所造成 動作不標準所造成 突然發生的錯誤 什么是防错技术? 应用产品设计的特点以及防错装置（POKA-YOKE），防止人、材料和机器可能出现的错误，达到零缺陷的目的。 防错技术的特点 成本低 非常有效 简单而不是精巧 为什么要防错? 错误的代价… 如何看待错误 不论是无意间,还是一时疏忽,人总会犯错. 如果有人犯错,其他人也难免犯错 哪怕只有一个错误流出工厂也是很严重的 错误是可以而且是必须被消除的 防错的步骤以及方法 防错装置(Poka Yoke)的分类 缺陷和防错装置 防错方法 断根:将错误发生的原因排除 录音带上的防录卡片,闪盘上的写保护 防错方法 保险互锁 共同或依序執行兩個以上的動作完成工作，比如：使用2支鑰匙開保險箱。 防错方法 自动 用各種物理學（如：光學、電學、力學）、化學與機械結構學原理自動化執行或不執行 防错方法 相符 利用形狀、數學公式、發音、數量檢測 防错方法 相符 電腦是普遍卻又複雜的裝置，相關零組件大都有形狀相符的防呆設計，像記憶體模組上的凹洞衹有唯一正確的方向安裝才能相符插入 防错方法 防错方法 顺序 设备操作的每一步在面板上都有相应的指示器. 如果任何一个步骤没有完成或者出现问题,面板上的指示器都会提醒操作者需要进行的操作,而且机器会自动停下来 防错方法 隔离 透過區域分隔保護某些區域，避免危險或錯誤 防错方法 標示 運用線條粗細形狀或顏色區別以方便識別，如用粗線框表示填寫位置，虛線表示剪下位置，紅色表示緊急，綠色表示通行等。 防错方法 警告 將不正常情形透過顏色、燈光、聲音警告，即時修正錯誤，例如：油表、各種警告燈及聲音。 防错方法 冗余 利用冗余來方便核對 防错方法 缓和 利用各種方法減免錯誤發生的傷害 防错的五种策略 消除（Elimination） 将可能错误消除在过程和产品被重新设计的过程中； 替代（Replacement） 是进入更可靠的过程的一个变更； 简单化（Facilitation） 将过程运行变的更简单化，也更可靠； 检测（Detection） 使错误在下一步操作前被发现； 缓和（Mitigation） 是将错误的影响降低到最低。 防错技术案例 起飞和降落是飞行过程中最消耗汽油的过程 由于疏忽,地勤人员有可能忘记拔出起落架上的安全拴,导致飞机起飞后起落架无法收回,发生此类情况会危及飞行安全,飞机必须返回机场 这样一个小小的疏忽每年给航空公司造成几百万美元的损失 Error Proofing In Air Line 地勤人员用了一个很有效而且很经济的方法来解决这一问题:将信号棒与安全栓固定在一起! 当飞行员看到地勤人员手持信号棒指挥飞机起飞时,说明安全栓已经拔出了 安全眼镜 防止Jumbo夹头倾倒 反射膜应用在 liner threading gap 防静电夹的可视化 PSP 组装 牛奶瓶上的防错技术 38度是婴儿进食牛奶的最佳温度,但是很多初为人父母的人却不是很了解,往往温度过高或过低 当温度超过38度时,会有警示图案 空的肥皂盒 国内最大日化公司引进了一条国外肥皂生产线。这条生产线能将肥皂从原材料的加入直到包装装箱自动完成。但是，意外发生了。销售部门反映有的肥皂盒是空的。于是，这家公司立刻停止了生产线，并与生产线制造商取得联系。得知这种情况在设计上是无法避免的。 经理要求工程师们解决这个问题。 空的肥皂盒 在耗费数十万后,工程师们在生产线上一套X光机和高分辨率监视器,当机器对X光图像进行识别后，一条机械臂会自动将空盒从生产线上拿走。 空的肥皂盒 你会怎么做? It’s Great!!! X光探测 图像识别 机械手臂 太贵了! 这才是真正的 Poka Yoke Prevent a defect:double pounch machine Stop a defect: package bl