胎儿晚期死亡.pptVIP

晚期胎儿死亡的诊治进展 吕 述 彦 概述 胎儿宫内死亡（intrauterine fetal demise, IUFD）定义(WHO标准)：无论妊娠时间长短，胎儿在完全娩出或胎儿离开产妇母体之前无呼吸或任何其他生命迹象，比如心脏跳动，脐带搏动或明确的随意肌运动。 分类：早期胎儿宫内死亡（妊娠20-28周） 晚期（＞28周）胎儿宫内死亡，常导致较高医疗纠纷 IUFD可能没有任何预兆的情况 流行病学 每年全球约超过3万胎儿宫内死亡，绝大多数发生在发展中国家 IUFD（美国）：0.6%-0.7% 3年间共收治分娩孕妇14115例： 其中≥28孕周者死胎共64例,占0.45%母体因素占20.31%胎儿因素占17.19% 脐带因素占37.5%胎盘因素占21.86% 病因—孕妇因素(免疫性疾病) 系统性红斑狼疮SLE 15-65岁女性发病率约1/700，年轻女性多见 合并SLE产妇IUFD几率比正常孕妇高8倍、尤其是活动性SLE 如SLE并发肾脏损害或高血压，死胎发生率更高 Gimovsky：狼疮性肾炎SLE孕妇出现IUFD约 12.5% ；不伴有肾炎的SLE孕妇IUFD为2.5%。狼疮性肾炎SLE孕妇更易发展为妊娠期高血压或先兆子痫，增加胎儿发病率和死亡率 SLE患者妊娠管理 孕前评估 SLE妊娠条件： 孕前6个月病情得到控制，且肾功能接近正常（血肌酐≤1.5mg，肌酐清除率≥60mL/mm，或者蛋白尿＜3g/d）。否则应暂停妊娠。 产前监护 风湿免疫专家和高危产科医生共同指导下密切监护 产检次数应酌情增加 每次产检应完善实验室检查：疾病活跃程度、胎儿状况 SLE患者孕期药物治疗 孕前停止所有致畸药物 类固醇激素进入胎盘后被胎盘羟化物灭活，但高剂量类固醇激素增加并发症风险，如糖尿病、高血压、子痫前期以及胎膜早破，因此妊娠期间最好每天不超过20mg 队列研究和随机试验：孕期使用羟化氯喹会减少疾病活动，改善妊娠结局，并且不会增加不良事件和先天性致畸事件 如SLE在孕期处于活跃期： 咪唑硫嘌呤（免疫抑制剂）较安全，剂量不宜超过2mg/kg/d 环孢霉素也可作为孕期SLE活动时选用药。 低剂量阿司匹林是作为孕期抗血小板的安全用药 病因—孕妇因素(免疫性疾病) 抗磷脂综合症 APS： 血液循环中出现应答带负电荷磷脂的抗心脂抗体或狼疮抗凝物，妊娠预后差 APS引起胎儿死亡主要原因：胎盘血管血栓形成，进而胎盘梗塞及胎儿缺氧。 分类：原发性：有抗磷脂综合症症状但无其他自身免疫性疾病继发性：有其他自身免疫性疾病，如SLE APS诊断的实验室标准 1．至少间隔12周，有≥2次，血浆中有狼疮抗凝物,凝血活酶时间、罗氏蛇毒时间以及白陶土凝固时间均延长。 2．至少间隔12周，有≥ 2次，血清或血浆中有抗心磷脂抗体IgG和/或IgM异构体，中、高滴度。 3．至少间隔12周，有≥ 2次，血清或血浆中有抗b2-糖蛋白I的IgG和/或IgM异构体。 APS诊断的临床标准 1. 血管血栓?? 动脉静脉、或小血管血栓一次或以上发作，在任一组织器官 2. 妊娠并发症? a) 孕10周以上，1次或以上不明原因的形态正常胎儿死亡 ?b）由于子痫前期或重度子痫前期，一次或以上外观正常新生儿在34孕周前早产，或符合胎盘功能不全的表现 c）孕10周前，3次或以上不明原因的连续自然妊娠丢失，除外孕妇解剖或激素异常、父方和母方染色体因素。 APS诊断诊断需要符合至少一项临床标准和一项实验室标准 产科行抗磷脂抗体检测的指征： 一次胎儿丢失、或3次或以上重复胚胎丢失、或多次胎儿丢失的病史 早产重度子痫前期 早发的胎盘功能不全等 APS处理 原则：建议由风湿免疫专家与产科专家共同处理 预防：目前没有有效预防手段 治疗： 1.预防性抗凝主要指使用低剂量肝素 2.治疗性抗凝主要指使用高剂量肝素 具体治疗 1. 一旦胎儿活力确定，就应及早预防性治疗，尤其对复发性流产者 小剂量阿司匹林通常每日75-100mg 预防性使用低分子肝素，克赛30-40mg皮下注射，12小时一次，或法安明5000U皮下注射，12小时1次2. 妊娠期静脉栓塞性疾病的抗磷脂综合症患者 低分子肝素治疗量：克赛1mg/kg,12小时1次，或法安明200U/KG，12小时1次 抗磷脂抗体于分娩前转阴，必须调整低分子肝素量 分娩准备 麻醉： 如果使用低分子肝素，在孕36周降低分子肝素更换为普通肝素，可以使用区域阻滞麻醉镇痛 普通肝素：停药后的6-8小时可以进行区域阻滞麻醉，或