2010缺血性脑血管病急性期溶栓抗凝降纤治疗及抗凝在非心源性卒中／TIA二级预防中指南的解读.ppt

指南中急性期治疗的4个I级推荐，A级证据 卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术 美国国立神经病和卒中研究院(The National Institutes of Neurological Disorders, NINDS)试验结果首次揭示：于发病3 h内使用rt-PA（0.9mg/Kg）治疗急性脑梗死能使患者获益，但症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组，并制定了在超早期脑梗死治疗中应用rt-PA进行静脉溶栓的适应症、时间窗、使用剂量和禁忌症等标准 NINDS：rt-PA 临床试验 NINDS试验中引起注意的几个问题： 起病3h内半数溶栓者在90min内接受治疗 经CT排除出血的患者624例，溶栓组予以rt-PA剂量均为 0.9mg/kg体重 均为中等严重程度卒中患者，NIHSS评分14-15分 所有患者严格控制血压，24h住重症监护病房 NINDS试验中引起注意的几个问题： 主要终点指标为24h恢复或NIHSS下降4分，治疗组为31%（NIHSS评分8分），对照组为20%（NIHSS评分12分） 溶栓治疗的症状性出血率为6.4%，对照组为0.6% 出血多在24h内，半数致死性，但两组间30d、90d的病死率并无差异。即使在高危患者，溶栓组结局仍然优于对照组 年龄＜75岁和病情轻（NIHSS评分＜20分）者良好结局的比例高 rt-PA已有多个临床试验对急性脑梗死静脉溶栓疗效和安全性进行了评价；ECASS-I、ECASS-II、ECASS-III、阿替普酶急性非侵入性溶栓治疗缺血性卒中试验（ATLANTIS）等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（3h内、6h内、3-4.5h） 、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索 2008年，德国Werner Hacke 教授主持完成的欧洲急性卒中协作研究（ECASS)-III的结果在第6届世界卒中大会宣布和新英格兰杂志同时发表证实：rt-PA静脉溶栓治疗对于发病3～4.5h的急性缺血性卒中患者仍然是一种安全有效的治疗 来自于系统分析的证据 对来自ATLANTIS、ECASS和NINDS等6个试验的2775例患者的结果进行集合分析，不仅证明溶栓安全和有效，而且时间窗可能延长，当然治疗越早则预后越好。不同时间窗溶栓的患者预后好的OR分别是：0-90min为2.8、91-180min为1.6、181-270min为1.4、271-360min为1.2。治疗有效的OR的95%CI的下限在4.5h与安慰剂组重叠，故提示4.5h内溶栓仍然有效 2009年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）在Stroke上对急性脑梗死静脉溶栓时间窗延长到3～4.5h做出正式的循证医学推荐（I级推荐，B级证据） ECASS-III研究阳性结果，不仅仅只是将rt-PA治疗的时间窗延长至4.5h，更能促进rt-PA的规范应用 ECASS III 研究重点内容 ECASS III是全球第一个研究急性期缺血性脑卒中发生后3-4.5 小时内静脉应用rt-PA溶栓治疗（标准剂量0.9mg/kg）安全性和有效性的随机对照临床试验。 多中心、随机、双盲、安慰剂对照，19个欧洲国家，130家医院，821 例急性缺血性卒中 入选的病例主要是经过头颅CT诊断并除外颅内出血 ECASS III 显示卒中发生后3-4.5小时内给予患者rt-PA治疗，其良好预后的优势提高34％ ECASS III 研究重点内容 在ECASS-III中，对于合适的缺血性脑卒中患者使用rt-PA治疗要避免1例死亡或残疾的需治疗数为14例 3-4.5小时时间窗给予rt-PA治疗并未发生额外死亡风险 未增加出血风险（SICH发生率为7%，NINDS发生率为6.4%） 作为急性缺血性脑卒中的首选溶栓治疗方案，临床上只有尽早进行溶栓治疗才能更有效地改善神经功能 在821例患者中，tPA治疗使主要终点（发病90d mRS为0-1）的患者绝对数改善7%。该结果与ECASS-II研究，对发病0-6h内使用tPA试验的集合荟萃分析的预示结果高度吻合，该分析显示溶栓治疗在卒中发病4.5h内有效，随时间延长，溶栓的疗效减弱而获益的需治数增大 ECASS-III的设计方案与NINDS rt-PA治疗试验非常相似，但重大的区别是，ECAS