职工吸烟情况调查表◆.doc

/ 职工吸烟情况调查表 调查前言： 尊敬的同事：您好！ 我们在开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。 您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。 谢谢您的合作！ 注意事项：1）每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写； 2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√； 3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。 问卷编号：□□□□□□□ 　 填表人姓名 ___________ 所在科室(输入对应的编码)___ 1）内科 2）外科 3）妇产科 4）儿科 5）口腔 6）眼科 7）耳鼻喉科 8）中医 9）全科 10）其它科室：请注明 核查人姓名 ___________ 第一部分 吸烟情况 {A1} 您吸烟吗？____ 1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4） 2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月） 3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2） 4）从不吸烟（跳至B1） {A21} 您戒烟多长时间了__年___月 A3 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，同意打√） {A31} 自己的健康 {A32} 家人的健康 {A33} 医生的形象 {A34} 医院的规定 {A35} 其他 跳至B1 {A41} 您吸烟多长時间了 __年__月 {A5} 您现在平均每天吸多少支烟__支 {A6} 您在诊治病人时吸烟吗？____ 1）从不 2）有时 3）经常 A7 上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√） {A71} 楼外面 {A72} 走廊内 {A73} 办公室里 {A74} 洗手间里 {A75} 其它： {A8} 您曾经认真地戒过烟吗？____ 1）从来没有（跳至{A10） 2）1次 3）2～5次 4）5次以上 A9 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，打√） {A91} 自己的健康 {A92} 家人的健康 {A93} 医生的形象 {A94} 医院的规定 {A95} 其他： 请描述__________________ A10 您有近期戒烟的打算吗？____ 1）有 2）没有 第二部分 帮助吸烟者戒烟情况 {B1} 在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？ ____ 1) 经常（跳至{B3） 2）病人疾病与吸烟相关时才询问 3）很少 4）从不 B2 请问您不询问的主要原因是什么?（多选，打√） {B21} 因为病人的病情和吸烟无关 {B22} 没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况 {B23} 为病人做诊断的时间有限，没有时间去询问病人的吸烟情况 {B24} 吸烟对健康的危害较小 {B25} 其他 （请用文字描述）：____________ {B3} 如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？____ 1）从不 2）有时 3）经常 {B4} 您是否听说过戒烟药物 ？____ 1）听说过 2）没听说过 （跳至{B7） {B5} 您是否曾给病人使用过戒烟药物？____ 1）是 2）否（跳至{B7） B6 您使用过哪些戒烟药物（多选，打√） {B61} 尼古丁替代品 {B62} 盐酸安非他酮 {B63} 伐尼克兰 {B64} 其他， 请注明： __________ {B7} 近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？ ___人 第三部分 知识和态度 {C1} 您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？____ 1）知道，培训学习过 2）知道，听说过 3）不知道 C2 您是否同意以下说法？ （多选，同意打√） {C21} 低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小 {C22} 过滤嘴可以降低吸烟的危害 {C23} 被动吸烟对健康的危害很小 {C24} 吸烟成瘾是一种慢性疾病 {C25} 医生应是不吸烟的榜样 {C26} 应该在医院室内全面禁止吸烟 {C27} 不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟 {C28} 医生应主动向病人提供戒烟服务 C3 您所在的医院有什么样的禁烟规定？ ____ {C3} 1）不能在室内任何区域吸烟 2）只能在室内某些区域吸烟 3）没有规定或限制 9）不知道 C4 您家里可以吸烟吗？ ___ {C4} 1）不能在家里任何地方吸烟 2）只能在家里某些地方吸烟 3）家里任何地方都能