02-营养风险筛查的基本理念和应用.docVIP

第二章 营养风险筛查的基本理念和临床应用 蒋朱明，于康，陈伟，梁晓坤 学习目标: 学习营养不良、营养不足、超重、肥胖、营养风险(Nutritional Risk)的定义 掌握营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002)的方法 学习营养风险筛查结合临床制定肠外肠内营养支持计划 一、营养不良、营养不足、超重、肥胖、营养风险(Nutritional Risk)的定义 营养不良(malnutrition)：是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。营养不良包括营养不足和肥胖（超重）。 营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition, PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，体重指数（BMI） 18.5者，Alb 30 g/L 者。 超重：24.0≤BMI28.0 肥胖：BMI≥28.0 营养风险(Nutritional Risk)：是指因营养因素，对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。有营养风险或营养不良（营养不足）的患者，应结合临床，制定营养支持方案。 二、问题的提出：为什么现在需要研讨营养风险筛查问题 从1965年中国有了试探性肠外营养临床应用，到1971年开始中国有了比较规范的肠外营养支持。1974年我国又有比较规范的肠内营养支持。 但当时每年的临床病例均很少，几乎全部患者均有营养不足。当年应用肠外营养或肠内营养适应症很明确，患者集中在营养不良（营养不足）的患者。 到2000年以后，使用范围和量增长很快。据推算肠外营养的应用量已经高达160万例次/年。肠内营养的应用量16万例次/年。2007 年大约2 40万患者接受肠外营养，年增长25%，大约30万患者接受 EN，年增长44%。规范应用营养支持的时代已来临。 2004年12月分会成立后的第一次常委会时，决定先在全国不同地区的大城市的医院中开展营养风险筛查的协作研究工作，分大医院的协作研究工作和中小医院的协作研究工作两个阶段。 2005年初起，按照卫生部和中华医学会总会的指示，“分会”以指南和规范为我们分会的学术工作主流，联系到肠外肠内营养在我国的合理及规范应用。 根据2005-2007营养风险筛查(Nutrition Risk Screening, NRS)第一阶段资料，在大城市大医院的普通外科患者中，应用肠外营养比率在某些地区已超过营养风险发生率(Nutrition Risk Rate)，而消化内科等科室却明显低于营养风险发生率。 曾经被广泛流传的住院患者普遍存在高达70%营养不足（指营养不足Under- nutrition)，给予营养支持能够“普遍获得治疗效果”的想象已经逐步被越来越多的研究证据所更新。 1991年〈新英格兰医学杂志〉（New England Journal of Medicine)发表的随机对照研究发现，术前无营养不良(实际情况是指营养不足，不包括肥胖) 的手术患者接受肠外营养其临床结局并无改善，甚至感染并发症的发生率更高。该研究第一次对应用肠外营养在临床上普遍有效的传统观念提出了挑战。 欧洲肠外肠内学会（ESPEN）工作小组根据近20年来发表的128个随机对照研究（Randomized Controlled Trial, RCT）来分析和评价营养支持的有效性，制定出营养风险筛查（Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002)的规范方法。这是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。 下面的示意图传达两部分的信息。第一部分是：有营养风险的患者才有营养支持的适应症。第二部分是：有适应症的患者接受营养支持后，大部分患者有改善结局的效应，但不是全部患者都得到改善结局的效应（6，7，8）。 此图通过128个随机对照临床研究资料分析来绘制的（作者Kondrup医师同意引用） 横轴：以疾病为亚组，将RCT按照其患者是否有营养风险（NRS评分≥3分）分成两类 GI surg 胃肠外科，Cancer肿瘤，Cirrhosis肝硬化，COPD慢性肺病，Trauma创伤，ARF急肾衰，Femur股骨骨折，Misc 其他。 纵轴：RCT研究报告的个数； 灰色柱：营养支持改善结局有效果； 黑色柱：营养支持改善结局无效果。 若将肠外肠内营养应用于有营养风险（NRS评分≥3分）的患者，有良性临床结局（并发症发生率降低、住院时间减少等）的RCT报告多于有不良临床结局者。而在没有营养风险（N