内科危重病人初步识别处理.pptVIP

氧疗： 二氧化碳潴留——pH值 吸痰 气道痉挛——雾化 心衰——利尿 肺部感染——抗生素 肺栓塞——是否溶栓，抗凝 气胸——引流 过度通气综合征——面罩 其他 有无腹膜炎、腹水导致腹内压升高 中毒注意问家属病史 呼吸 吸氧器具1 头罩 鼻塞 吸氧器具2 鼻套管 鼻导管 面罩 氧疗 鼻导管法：单侧和双侧 口罩法——婴幼儿 面罩法 鼻塞法——睡眠易脱落 氧气帐法——婴幼儿 高压氧舱 皮球(一手捏潮气量400ml，两手捏600-800ml，观察胸廓起伏) 呼吸 给氧系统或装置 氧流速(L/min) FiO2 低流速 给氧系统 1．鼻导管 l 0.21~0.24 2 0.23~0.28 3 0.27~0.34 4 0.31~0.38 4~6 0.32~0.50 2. 简单面罩 l~2 0.21~0.24 3~4 0.25~0.32 5~6 0.30~0.50 3．附贮袋面罩 部分重复呼吸面罩 5 0.35~0.50 7 0.35~0.75 10 0.50~0.90 无重复呼吸面罩 4~10 0.60~1.00 高流速 给氧系统 Venturi面罩 4~6(105) 0.24 4~6(45) 0.28 8~10(45) 0.35 8~10(35) 0.40 呼吸 气管插管指征——呼总住院、麻科、ICU 呼吸停止 大气道梗阻 保护气道 通气不足（急性二氧化碳潴留） 换气不足（PaO2/FiO2） 其他 呼吸 其他 肾内科： 要不要透析？ AEIOU 通路 抗凝 超滤量 已经透析的 首次使用综合征 透析失衡综合征 CRBSI 其他 低血钾：3.0-3.5可考虑口服，3.0应静脉补充，过低则考虑iv泵入（中心静脉）：15%KCl 5ml/h（见尿补钾，注意监测） 高血钾：何处采血？尿量？肾功能？ 葡萄糖酸钙，高糖+RI，CVVH。 血糖波动：禁食水后注意是否已停胰岛素医嘱。胃肠泵、肠外营养可给N或胰岛素泵入 Company name Company name Company name Company name Company name Company name Company name 内科危重病人初步识别与处理 郑威扬 12-11-15 生 命 体 征 体温 血压 心率 呼吸频率 氧合 神志 一般处理 床旁看病人，复核生命体征，必要时监护 是否需要建立通路，必要时立即支持，患者生命体征不稳定时不得离开床旁 分析原因，急查基本化验指标和影像学指标 Check医嘱，有无禁忌药物？改变饮食和护理级别 判断预后和可能需要采取的措施，向家属交待病情 确认抢救同意书 一般处理 基本化验指标 血常规、肾全、血气 肝功、血氨、胰功、心肌酶、NT-proBNP、凝血、感染四项、尿常规、尿hCG、便常规+OB 影像学检查 胸片 B超、头颅CT、CTPA…… 床旁or外出？ 一般处理 外出检查 Why：是否可替代？决定治疗或预后？风险（转运同意书） Who：患者、领导（总值班）、放射科、B超科 What：监护；氧源、装置、皮球；泵、抢救药物、液体、除颤仪；镇静药物、特殊护具、特殊监护…… Where：最佳路线、电梯卡、放射科有啥 When：再次明确必要性、人员就位、测试携带装置、放射科就位 一般处理 神志 循环 呼吸 其他 评估病情 神志 意识水平改变 嗜睡 昏睡 昏迷 意识内容改变 意识模糊 谵妄 GCS评分 8分以下需要保护气道 神经系统查体 神经系统原因：出血、梗塞、栓塞、颅内静脉窦血栓形成——是否头颅CT 休克/代谢/中毒——血糖、血气、尿酮体、回顾近期用药史 神志 神志 气管插管 确认抢救同意书 评估气道 准备插管物品 插管是否成功 气道管理 评估气道 高流速的供氧，储氧面罩或简易呼吸器；开放静脉通道；心电监护和氧饱和度监测；喉镜、导丝、插管（成人：7.5-8.5号）和吸引器。 药品如利多卡因、泮库溴铵或维库溴铵?、SCh、阿托品和镇静麻醉剂。?插管前给氧 有自主呼吸：至少吸入2min的高流量纯氧 呼吸不规律：简易呼吸器5～10次深通气，并下压环状软骨 准备插管物品 肌松：首选SCh——血钾 禁用SCh时，可选用泮库溴铵或维库溴铵? 镇静麻醉剂： 无低血压、颅内高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯； 颅脑外伤疑有颅内高压：硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼、依托咪酯； 外伤伴低血压或低血容量：氯胺酮、依托咪酯，慎用硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼及咪达唑仑。 外伤伴低血压和颅脑外伤疑有颅内高压：不主张应用镇静麻醉剂。 气管插管 气管插管 确定插管位置： 直视下插管通过声门 胸腹听诊 胸廓起伏 鼻饲管冒泡 挤压简易呼吸器时的顺应性 胸部X线 脉搏、氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度