持卡就医实时结算-中日友好医院.pptVIP

持卡就医 实时结算 朝阳区医疗保险事务管理中心 持卡就医实时结算流程 相关配套文件 持卡就医中遇到的问题 流程： “持卡就医 实时结算”的优势： 1、医疗费报销便捷了 2、群众就医方便了 3、社保基金安全了 4、单位负担减轻了 5、医院管理加强了 6、经办机构效率提高了 “持卡就医实时结算”的技术特点： 1、实现了“卡网结合、脱网操作” 2、实现了“安全双密钥认证机制” 社会保障卡目前的应用范围： 本市城镇职工基本医疗保险 城镇居民大病医疗保险 文件： 1、京人社办发【2009】13号《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》 2、京人社办发【2009】17号《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》 3、京人社办发【2009】30号《关于印发北京市社会保障卡系统相关硬件设备管理办法的通知》 4、京人社办发【2009】31号《关于印发北京市社会保障PSAM卡管理试行办法的通知》 5、京人社办发【2009】34号《关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》 6、京人社办发【2009】37号《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》 7、京人社办发【2009】111号《北京市社会保障卡医疗保险定点医疗机构现场验收有关问题的通知》 8、京医保发【2009】40号《关于做好参保人员门、急诊医疗费用手工报销工作的通知》 9、、、、、、 规定： 1、经办机构的职责要求 2、参保人的义务 3、定点医疗机构的责任要求 4、相关部门的责任要求 定点医疗机构： 医院未按规定时间实现持卡结算的，将不再承担医保任务； 医院门诊垫付向所属区（县）医保经办机构申报； 医院门诊结算数据，应在结算后48小时内通过网络或报盘方式，将结算数据上传至医疗保险信息系统；超过48小时未上传结算数据的，相关医疗费用不予支付； 因院内系统故障导致的现金结账需要在恢复后重新办理结算； 定点医疗机构 对持卡实时结算普通门（急）诊医疗费用的参保人需提供的材料： 1、处方底方：费别为医保的处方、处方上有医疗机构的名称、逐项填写各项内容、字迹清晰、书写规范、医师签名、诊断及病情摘要与用药相符、收费清单逐项划价、“毒麻处方”、急诊处方 2、收费票据：必须使用机打“北京市门诊收费专用收据”，收费票据与“北京市门诊诊疗费专用收据”需要加盖定点医疗机构收费章，并注明费用发生日期、急诊要加盖急诊章、机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改 定点医疗机构 3、检查、治疗费用明细：应提供所有费用明细、明细可机打或手写、亦可为科室收费清单、机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字，并加盖收费章。 4、北京市医疗保险转诊（院）单，由转出定点医疗机构提供 住院类业务（住院、门特、留观、家床等）的要求；以及提供材料（处方、收据等）的详细要求；《北京市医疗保险费用全额结账证明》、《转诊单》、《外院检查治疗证明》（京人社办发【2009】37号） 尚未开通 定点医疗机构 向经办机构申报普通门（急）诊医疗费用时需提供的材料： 1、加盖收费章的《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表》 2、结算数据：网络上传或报盘形式向属地经办机构申报 定点医疗机构 目前的财务对账分为两步： 交易对账：要求医院完成每日医保结算交易的对账，确保医保交易从结算到申报之间核对无误。 申报支付对账：医保支付信息、拒付、追回和补支信息反馈给医院，医院可以通过医保业务组件导出。 门诊实时结算流程 医院端实时结算情况 参保人在医院发生门急诊费用，在医院端进行结算，并垫付基金支付的费用。 说明：如果参保人就医时不在红名单，可用现金支付其医疗费用。 医院端系统每日定时上传实时结算的门急诊费用。医院也可手动随时上传。系统对上传数据进行自动审核。同时将正常入库的数据反馈给医院。医院端可随时查看数据的上传状态 医院在每月1至20日，将入库成功的交易按批申报，同时打印门诊费用申报表，向区县申报实时结算的门诊费用。 医保中心对门诊实时结算支付后，医院端可以接收到支付、拒付明细表 数据入库自动审核 数据入库自动审核 数据入库自动审核 定点医疗机构 在对外开通实时结算后应： 1、在挂号、收费大厅派专人疏导，并设咨询台，负责对实时结算相关政策、业务流程进行解答，一旦发生参保人员对政策产生误解，应由相关人员引导到咨询台做进一步解释工作，避免在收费窗口滞留，影响交费秩序。 2、挂号、收费窗口少的医院必须增加备用收费窗口，一旦出现排队人员过多等情况，立即启动医院备用窗口。 定点医疗机构 在对外开通实时结算后应急小组的责任： 1、人员构成：院长任组长，主管院长任副组长，医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成