重症患者的营养支持 ppt课件.pptVIP

重症患者的营养支持治疗 --- 2009 ASPEN/SCCM指南解读及近年进展 南通大学附属医院重症医学科 孙晨靓 2015-5-29 营养支持发展背景 ?在过去40多年临床营养的发展中，重症病人营养支持的进展突出。以往的“支持”更多强调的是如何改善代谢与营养支持的效果，减少营养丢失，避免相关并发症等。 随着研究认识的深入，更为关注的危重症营养支持的目标是：如何通过合理营养供给影响危重症预后，以及如何发挥营养素的药理作用。如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态。 重症患者“营养支持”的概念正在向“营养治疗”转变。 重症营养近年发展突出体现 及早开始营养支持 限制应激反应期能量的供给量 优先选择肠内营养，以在更好实现营养补充的同时，维持肠道、免疫、内分泌的生理功能 提倡联合营养，即在肠内供给不足或不耐受肠内营养时，可给予肠外营养 强化胰岛素治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略 除营养底物的补充外，还应重视营养素的药理作用 2009ASPEN/SCCM营养指南 ASPEN/SCCM2009营养指南是在过去数个营养指南(2003加拿大指南、2006欧洲ESPEN指南、澳洲新西兰指南、近年来随机对照的临床研究等)的基础之上发展而来，更加明确和完善。 2009营养指南的局限性 不同的营养指南多数建议是达到共识的，但因研究时期、地区和研究对象等的差异，研究结果也存在一部分分歧。对于不同的推荐意见，读者应阅读其研究内容，详细了解分析其原因，才能对你的病人作出尽可能合理的处理而绝不能盲从。------首都医科大学附属北京同仁医院 许媛教授 指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见。 重症营养国内普遍共识 重症患者应激后代谢改变 重症患者营养支持的指征 重症患者营养热卡的选择 重症患者营养支持的方式 肠内营养制剂的选择 肠外营养液的配制 营养支持并发症 重症患者的强化胰岛素治疗 总结及最新进展 重症患者应激后代谢改变 高代谢综合症：能量消耗↑、糖异生↑，血糖↑，脂肪动员↑，蛋白质分解↑，氮丢失↑(负氮平衡) 微量营养素代谢变化：血清铁↓，锌↓，硒↓，铜↑，维生素↓ ↓。 近年来，在重症患者营养支持中，抗氧化维生素的补充已逐渐得到重视。维生素C的需要量可达推荐量的10倍。 重症患者营养支持的指征 经过初期的治疗，血流动力学稳定，水电解质及酸碱失衡等到初步纠正后，应及早给予营养支持，即在复苏与初期治疗后24-48小时即可开始。 以下情况不宜开始营养支持：a.复苏早期，特别是容量复苏尚不充分；b.存在严重内环境紊乱，如严重酸中毒，严重应激性高血糖未得到有效控制等；c.存在严重肝功能障碍、肝性脑病、肝衰竭等时，营养支持很难有效实施。 重症患者营养热卡的选择 重症患者应激早期，炎症介质释放，分解代谢大于合成代谢，出现负氮平衡、脂肪动员、应激性高血糖。大量研究证实，“增加” 能量供给以满足代谢 “需求”，反而会增加机体代谢负担，加重应激后代谢紊乱与脏器功能损害，增加病死率。 国际上多数学者认为，合并SIRS的急性重症患者，能量供给在每日20-25kcal/kg，是大多数重症患者应激早期能接受并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热卡。 随着应激与代谢状态稳定，能量供给应逐渐增加，以达到目标量，约每日25-30kcal/kg，部分患者甚至更高。 正常人体每日热卡需求参考量：25-35kcal/kg 重症患者营养支持的方式 肠内营养(EN)：符合生理的营养支持方式。早期EN(入ICU后24-48h)可维护肠道屏障功能，增加肠道与门脉血流，促进胃肠道运动和分泌，减少感染性并发症。 肠外营养(PN)：非生理的营养支持方式。适用于存在胃肠道解剖异常和功能障碍的重症患者。重症患者支持治疗的重要组成部分。 EN和PN两大方式相互补充，营养支持方式的选择，依赖于患者具体的病情和疾病状态，特别是肠功能状态。应根据患者病情合理选择TEN，TPN或EN+PN联合的方式。 肠内营养制剂的选择 肠内营养的方式 短期置管EN：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管。 长期置管EN：胃造口术（经腹、经皮内镜下）、空肠造口术（经腹、经皮内镜下、经腹穿刺） 肠外营养液的配制 配置原则 1.各种营养素应同时进入体内，否则将影响其有效利用； 2.应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液(TNA)，后匀速输注； 3.抗生素及其他治疗药物不能加入TNA中，以确保营养液的安全有效性。 肠外营养液的配制 配置成分 1.常量营养素：碳水化合物、脂肪、蛋白质(氮)、电解质； 2.微量营养素：维生素、微量元素； 3.特殊营