AECOPD的机械通气=詹庆元.ppt

AECOPD的机械通气 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 2007年5月26日 　 主要内容 与AECOPD机械通气有关的病理-生理 有创通气的指征与操作 无创通气的指征与操作 机械通气在治疗AECOPD中的地位 COPD的定义 慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD 病因 肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应 吸烟是主要危险因素 本质特点 部分可逆、进行性发展的气流受限 病理-生理：肺力学特点 气道阻力增加 肺弹性回缩力降低 气道动态塌陷 DPH/PEEPi的影响因素 气道阻力增加 肺弹性降低 通气量过大 呼气时间不足 呼气肌的作用 PEEPi的直接生理学作用 增加肺容积 肺泡内正压 ——对呼吸及循环系统产生不良影响 与机械通气有关的病理-生理 呼吸负荷增加 后负荷：气道阻力，PEEPi 前负荷：分钟通气量 呼吸动力降低 肺弹性回缩力降低 呼吸肌疲劳 ——通气障碍为主的呼吸衰竭 机械通气的治疗作用 减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量，排出潴留的CO2 建立人工气道有助于有效引流痰液 有创正压通气的指征与操作 有创通气的应用指征 尽早施行，指征相对放宽 参考指标 撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况 患者的一般情况：神志 呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量 气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH 自主排痰能力 有创通气的应用指征 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20） 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 禁忌证和相对禁忌证 相对禁忌证 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱或肺囊肿 低血容量性休克未经补充血容量 在出现致命性通气和/或氧合障碍时， 有创正压通气无绝对禁忌证 有创通气人工气道的建立 首选气管插管 经口 经鼻 尽量不气管切开，但以下情况可考虑 终末期COPD 合并主动咳嗽、意识障碍 通气模式选择的原则 原则：帮助而不是替代 早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主 通气模式 A/C， SIMV+PSV， PSV，PAV 通气参数调节原则 调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94% 保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高 保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气” 潮气量（VT）：6－8ml/kg 通气频率（F）：12-20次/分 吸呼比（I/E）：1/3－1/2 通气参数调节：PEEP的选择 上机早期与后期的作用不同 PEEPi的70-80％ 控制通气： PEEPi 10.5±2.3 cmH2O PEEP 6－8 cmH2O 根据平台压的变化来反馈调节 辅助通气： PEEPi 7.7±1.4 cmH2O PEEP 4－6 cmH2O 根据自主呼吸与呼吸机的同步情况 通气参数的调节原则 气道峰压：一般宜小于35cmH2O 压力支持水平：20～25cmH2O 病例介绍：病史 男，77岁 高血压病史10余年，吸烟40余年 10余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰 1年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并确诊为“COPD，慢支炎，肺气肿，II型呼衰，慢性肺源性心脏病” 4天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热 1天前（9-2）急诊查血气：pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69，插管后转入RICU 入RICU时查体 身高170cm，体重60kg T:38.1 ,P 95，R:17，BP:168/63 神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。双下肢中度可凹陷性水肿 诊 断 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 Ⅱ型呼吸衰竭 肺性脑病 高血压病3级极高危组 冠状动脉粥样硬化性心脏病 治疗:四阶梯疗法 抗感染：支气管镜检查+抗生素 呼吸支持 呼吸机辅助通气 解痉：万托林,爱全乐,氨茶碱 祛痰：沐舒坦,振动排痰 激素：甲强龙 80毫克,必可酮 500微克 Bid 心脏：降压，控制出入量和心率 其他治疗 营养支持：能全力 纠正酸碱失衡：精氨酸 抗凝：速避凝 肺力学及气道可逆性评价 Vt 400，RR 16，Flow 40L/min，Ti：1s， PEEP 0， PEEP 0，Vt 400，RR 16，Flow 40L/min，Ti：1s PEEP改为4cmH2O，其余不变监测：PEEPi:6.6cmH2O