特需儿童医院福利基金生效日期.PDFVIP

特需儿童医院 政策编号：LD-21 管理手册 第1 页共6 页 标题： 特需儿童医院福利基金 生效日期：1/02 修订日期：11/15 目的： 定义特需儿童医院福利基金(CSHBF)，确定向患者的担保人提供CSHBF 的情况，以及规定在确定患者 是否有资格获得医院机构或任何其他实质相关的实体提供的所有医疗必需治疗援助的资格时需遵循的程 序。本政策的另一目的是确保特需儿童医院符合《美国税法》(Internal Revenue Code) 第501R 条的规定 。 涉及的科室： 全部 定义： 特需儿童医院福利基金是一项为在特需儿童医院或任何其他实质相关实体接受所有医疗必需治疗提供补 贴的计划。该计划将基于特需儿童医院的CSHBF 标准而提供。 政策： 特需儿童医院的政策规定，要按本文规定向无力支付任何其他付款人（私人或政府性质）不承保的医疗 必需服务费用的个人或者无保险或保额不足的个人提供经济援助。特需儿童医院保留自行决定限制或拒 绝向患者提供经济援助的权利。 程序： 特需儿童医院规定，想要申请特需儿童医院福利基金的每位担保人须完整填写由患者便捷服务部提供的 特需儿童医院福利基金申请表。如果申请表填写不完整，申请人将收到拒绝通知，其中会告知您缺失的 文件。若申请人马上将缺失的文件传真或邮寄至PAS 部门，其将有机会获得重新考虑。但是，如果我 们在拒绝信发出之日后的75 天内未收到该信息，您在服务日期之前提出申请时，将需要重新提交新的 申请表及所有文件。如果申请人在接受服务后提出申请，其可在接受服务后收到第一份账单之日起的 240 天内提交申请表。 申请人可在CSH 网站上查看CSHBF 的整个流程：，该网站还提供了最新 的联系信息，可解决问题或疑虑，并提供了英语和西班牙语申请表的可下载版本。该网站链接还提供了 有关传真、邮寄或造访特需儿童医院交还或获取CSHBF 申请表的详细信息。本政策随附了一份与申请 人共享的《平白总结》(Plain Language Summary) ，作为在吸纳新申请人的过程中向所有家庭提供的 CSH CSHBF 政策的一部分。另外，申请人还可以在网站上查看CSHBF 不承保的医疗服务提供者 （附 录1 – 供应商清单）的清单。 资格条件： 将根据以下条件确定您是否符合获得医院援助的资格： 特需儿童医院 政策编号：LD-21 管理手册 第2 页共6 页 标题： 特需儿童医院福利基金 生效日期：1/02 修订日期：11/15  被拒绝或批准获得其他资金来源 （包括但不限于新泽西州Medicaid 计划、犯罪受害者基金(Crime Victims Fund) 、重大疾病援助基金(Catastrophic Illness Fund) ）的证明。是否符合获得CSHBF 的资 格将取决于患者、家人和/或担保人所提供的被每一符合资格的资金来源拒绝的证明。证明您是新 泽西州永久居民、美国公民或合法居留的外籍人士的适当文件及担保人和患者的身份证明（即出生 证明或社会安全卡）。  未收到其他资金来源的拒绝信的申请人将被推荐给Medicaid 的合格供应商，以帮助您完成 Medicaid 的流程。如果CSHBF 获得批准，该账户将被登记为与CSHBF 绑定，等待确定家人是 否符合Medicaid 的收入标准。如果他们不符合Medicaid 的收入标准，仍将被推荐给Medicaid 合格供应商，以获得其他资金。但是，如果确定符合资格，CSHBF 将获得批准。CSH 的 Medicaid 合格供应商流程可在以下位置获取：U:\Patient Information\Patient Access Services 。