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大肠癌的放射治疗 广西医科大学附属肿瘤医院 放疗科 杨云利 大肠癌包括结肠癌及直肠癌 是我国常见恶性肿瘤，占我国常见恶性肿瘤的第四位。 发病情况 三大特点：直肠癌比结肠癌发病率高； 低位直肠癌在直肠癌中占比例高；青年人比例高。 病因 饮食习惯： 结、直肠的慢性炎症： 癌前病变：结、直肠腺瘤 遗传因素： 常见症状 便带血、粘液便, 大便次数增多、里急后重和肛门下坠 临床检查 肛查可发现部分低位直肠癌, 对怀疑为直肠癌的病人均应做肛查，对于直肠中上段病变者应做直肠或结肠镜检查。 实验室检查 血常规、肝肾功能和CEA 影象学检查 钡灌肠有重要诊断意义, 腹盆腔CT可了解原发肿瘤侵犯的范围, 淋巴结转移情况及肝转移情况. 直肠内B超或盆腔MRI对分期有指导意义 病理检查 内窥镜下做肿瘤活检, 明确病理诊断, 并了解肿瘤分化程度 临床分期 Dukes分期：A、B、C、D期。 直肠癌放射治疗 根治术后放疗适应证 直肠癌术后放疗与否应根据手术所见、术后病理分期决定。如手术过程中局部病变较晚，肿瘤已侵及深肌层、或穿透肠壁、或病变部位与盆腔组织或器官有癌性粘连、肠壁或盆腔有转移淋巴结等。如按术后病理Dukes分期，属B2、C1和C2期，术后应予放疗 术后放疗的优点 1.?术后分期明确，约10% ~ 15%的T1~2N0M0及术中探查已有肝转移的病人可以避免不必要的照射； 2.?? 在手术中可以放置银夹，准确标出瘤床的范围； 3. 不延迟手术时间；不影响伤口愈合。 术后放疗的缺点 1.?? 手术后小肠坠入盆腔，放疗中小肠的受量增加； 2.?? 手术可能会影响局部区域的血流，造成乏氧，影响疗效。 3. 因为Miles术后放疗需包括会阴疤痕，使照射野扩大 术前放疗适应证 局部晚期直肠癌必须做术前放疗，肿瘤已侵及盆腔组织和器官，如前列腺、阴道后壁及肿瘤巨大、梗阻症状严重均应行术前放疗。肿瘤距肛门较近(≤5 cm), 外科医生认为不能保留肛门时, 可做术前放疗,休息4~6周，肿瘤缩小后再手术, 部分病人得以保留肛门。如果合并肠梗阻, 可在解除肠梗阻手术后做放射治疗。局部晚期直肠癌(T4)应先做放疗, 可同时合并化疗, 然后做手术，部分病人在放、化疗后有手术切除的机会 术前放疗的优点 1 术前放疗可降低手术种植的发生。由 于血液供应未受手术的影响，肿瘤细胞相对氧合好，对放疗敏感。 2 由于小肠未受手术影响，小肠放射损伤小。 3 术前放疗能降低肿瘤分期，可以提高切除率 术前放疗的缺点 使部分不需放疗的病例（T1~2N0M0或M1）接受了不必的放疗 靶区 直肠及盆腔淋巴引流区 体位固定 俯卧位，建议使用体模固定 模拟定位技术 直肠内注入钡剂，在普通模拟机下定位或者CT模拟机摄定位CT，做治疗计划 照射剂量 根治术后放疗剂量 50 Gy, 常规分割。 术前放疗剂量 45-50 Gy，常规分割 照射范围 上界在第5腰椎下缘水平，下界依肿瘤的下界而定。如为保肛手术后，则下界在闭孔下缘；如为Miles术后，则下界在肛门口水平。后界必须包括骶骨的一半。两侧界在真骨盆缘外1~2cm。 术中放疗 选择合适的限光筒，照射野包括照射瘤床，选择9~15Mev电子线，一次照射15~25GY，术中放疗仅用于治疗晚期病例，不用于治疗可切除的直肠癌，也可用来治疗直肠癌复发病例。 直肠癌术后复发治疗 三维适形治疗 放射反应的防治 1? 观察血常规, 每周一次, 白细胞降低时, 应用升血药物 2?? 保持会阴部清洁和卫生。 3 放射性直肠炎的处理。 化疗 放射治疗同时应用5-氟尿嘧啶能够明显提高直肠癌根治术后的局部控制率和生存率. 因此, 直肠癌根治术后放疗同时合并化疗已成为标准治疗手段.建议在根治术后放射治疗中同时应用5-氟尿嘧啶连续静脉滴注或口服5-氟尿嘧啶类拟物. 结肠癌放射治疗 术中残存或术后复发 随访重点 1.?定期体格检查、血常规、血液生化、 大便隐血、胸片和腹部B超 2.???治疗前CEA阳性，随诊中应复查。 3.???可考虑做术后盆腔CT, 作为基线片, 在随诊中观察盆腔复发情况。 谢谢！ * 诊 断 要 点 主要转移途径为局部区域淋巴结和 血行转移 远处转移以肝转移最常见 放射治疗 照射方法 *