肺炎临床病例讨论ppt演示课件.pptVIP

. * * . 临床病例讨论 . 张XX，男，37 岁，农民。 因发热、咳嗽 7 天，伴呼吸困难 2 天于2005年11月 18日入院。 患者于2005年11月12日受凉后出现发热，T38.9℃， 伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽，为干咳。当地 医院诊断为 “感冒”，给予 “青霉素+病毒唑+泰诺感冒 片” 治疗三天。 第四天，发热、咳嗽无好转，未做任何检查，改 用左氧氟沙星治疗。 . 第五天，仍然发热，T 39.6℃左右，咳嗽加重，咳少量 白黏痰，伴胸闷。胸片检查为 “右侧肺炎”（见胸片1）。改 用“头孢曲松+奈替米星” 治疗。 第六天，发热咳嗽仍无好转，活动后感气急。 第七天，气急加重而转我院，抬入病房。 既往体健。无吸烟史。 入院查体：神清，T 39.8℃，P 126次/分，R 28次/分， BP 130/78mmHg。呼吸急促，口唇紫绀，两肺湿罗音。心 脏、腹部（一）。 . 实验室检查：WBC 19.8×109/L，N 91.1%， PaO2 42.3 mmHg，PaCO2 27.1 mmHg （鼻导管吸氧5L/min） 尿常规正常 肝、肾功能正常范围 CRP 26.4mg/L 痰涂片：细菌（–）抗酸杆菌（–） 肺炎支原体抗体（–） 肺炎衣原体抗体（–） 胸片：两肺弥漫性渗出阴影（见胸片2） . 胸片1 . 胸片2 . 讨论：1、该患者的初步诊断？ 2、初步治疗方案？ 抗生素是否应用？如何选用？ 3、进一步还需做那些检查？ . 初步诊断：社区获得性重症肺炎 治疗方案：NIPPV（BiPAP） 抗感染治疗： 泰能 0.5 ivgtt q8h 稳可信 0.5 ivgtt q8h 对症、支持治疗 进一步检查：血细菌、真菌培养 痰细菌、真菌培养 骨髓需氧、厌氧菌培养 . 治疗72小时后： 呼吸困难有所减轻 PaO2 64.4 mmHg，PaCO2 42.2 mmHg 但仍然发热，T 38.5℃ ~ 39.1℃ 胸片复查，双肺渗出病灶无明显吸收好转。 血、痰、骨髓细菌、真菌培养（–） 讨论：诊断？怎样进行抗感染治疗调整？ . 调整后的抗感染治疗方案： 亚胺培南-西司他丁（泰能） 500 mg ivgtt q6h 阿奇霉素 500 mg ivgtt qd 莫西沙星 400 mg po gd . 调整抗感染方案治疗48小时后： 呼吸困难减轻 咳嗽减轻 体温下降至 38.5℃以下 两肺湿罗音减少 讨论：抗生素是停、是降、还是更换其它？ . 再次调整抗感染治疗方案： 停用：泰能 继续：阿奇霉素 500 mg ivgtt qd 莫西沙星 400 mg po gd . 上述方案继续治疗5天后： 气急、咳嗽明显好转 体温正常 肺部湿罗音明显减少 胸片：两肺渗出病灶明显吸收好转 PaO2 68.5 mmHg，PaCO2 42.5 mmHg （鼻导管吸氧 3 L/min） WBC 7.8×109/L，N62.4% . 进一步