2011年内科主治（中级考试）考试辅导-基础知识-常见疾病的病因及发展.doc

第三单元　常见疾病的病因、发病慢性阻塞性肺病 　　一、病因　　确切病因不清，所有与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与COPD发病。危险因素可分为外因（环境因素）与内因（个体易患因素）两类。最重要的危险因素是吸烟，其他因素包括：职业粉尘或化学物质、室内外空气污染。　　（一）外因　　1.吸烟 是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者　　吸烟与不吸烟人群相比：　　①出现呼吸道症状人数明显增多；　　②肺功能异常发生率明显升高；　　③第一秒用力呼气容积（FEV1）的年下降幅度明显增快；　　④吸烟量与FEV1下降速率存在量-效关系；　　⑤已有COPD者，病死率明显高于不吸烟者。　　2.吸入职业粉尘和化学物质　　水泥、棉尘、矿物质粉尘、二氧化硫、煤尘等。　　3.空气污染 　　长期生活在室外空气受到污染的地区可能是导致COPD发病的一个重要因素。　　室内空气污染（如厨房）与COPD相关。　　4.呼吸道感染：加重因素　　对于已经罹患COPD者，呼吸道感染是导致疾病急性发作的一个重要因素，可以加剧病情进展。　　但是，感染是否可以直接导致COPD目前尚不清楚。　　5.社会经济地位：负相关关系　　（二）内因　　尽管吸烟是最重要的COPD危险因素，但吸烟者中只有10%～20%发生COPD，说明吸烟人群COPD易患性存在明显个体差异。　　1.遗传因素 多基因相关，目前唯一比较肯定的是不同程度的α1- 抗胰蛋白酶缺乏。　　2.气道高反应性 　　3.肺发育、生长不良　　二、发病机制　　1.气道炎症：多种细胞参与COPD的气道炎症，包括中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞等。其中中性粒细胞是主要的效应细胞。　　2.氧化应激：香烟烟雾和其它吸入颗粒可产生氧自由基，同时COPD患者内源性抗氧化物产生下降。　　氧化应激对肺组织不利影响有：激活炎症基因、使抗蛋白酶失活、刺激黏液高分泌、使糖皮质激素抗炎活性下降。　　3.蛋白酶/抗蛋白酶失衡：蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且为不可逆损害。　　4.肺气肿　　肺过度充气、膨胀，肺组织弹性降低，常有肺大泡形成。　　呼吸功能变化主要表现为残气容积增加；大、小气道气流阻塞；　　肺毛细血管损害导致弥散面积减少与通气/血流比例失调（低氧血症主要原因），发生不同程度的低氧血症引起肺换气功能障碍。　　一般弥散障碍（如弥散量降低）不是低氧血症主要原因。　　通气与换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴留，而出现呼吸衰竭。　　三、病理和病理生理　　COPD病理：病变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。包括慢性炎症以及反复损伤修复引起的支气管结构改变。　　肺气肿病理：肺过度膨胀，弹性减退。　　肺气肿分型 　　　　　　病理生理改变：气流受限和气体陷闭、黏液高分泌、气体交换异常（主要表现为V/Q比例失衡）和肺动脉高压。 支气管哮喘 　　考点：　　（1）概念 　　（2）病因　　（3）发病机制 　　一、概念 哮喘（asthma）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气 道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多有家族性哮喘和特应症史。　　二、病因　　目前认为哮喘与多基因遗传有关，并受环境因素影响。环境因素主要是激发因素，包括吸入变应原、非特异性吸入物、病毒感染、药物、气候变化、剧烈运动、妊娠　　三、发病机制　　（一）变态反应　　　　根据变应原吸入后哮喘发生时间，可将变态反应分为以下三种类型：　　（1）速发型哮喘反应：吸入变应原同时发生反应，15～30分钟达高峰，两小时后逐渐恢复正常。　　（2）迟发型哮喘反应：6小时左右发病，持续时间长，可达数天。临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。发病机制与变态反应和气道炎症有关。　　（3）双相型哮喘反应。　　（二）气道炎症　　气道慢性炎症是哮喘本质。表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等在气道浸润和聚集，并分泌多种炎性介质和细胞因子。　　根据介质产生先后可分为　　①快速释放性介质：组胺；　　②继发产生性介质：前列腺素、白三烯、血小板活化因子等。白三烯是很强的支气管收缩剂，使黏液分泌增多，血管通透性增加。　　（三）气道高反应性表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发展的另一个重要因素。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道高反应性常有家族聚集倾向，受遗传因素影响，为哮喘患者共同的病理生理特征。　　（四）神经机制支气管受复杂的自主神经支配：支气管平滑肌