电视胸腔镜治疗自发性气胸和肺大疱.doc

电视胸腔镜治疗自发性气胸和肺大疱 　　作者：杨丹宁 胡定辉 何 伟 李鸿雁 李 航 张光远 作者单位：1.江苏省中西医结合医院 心胸外科，江苏 南京 210028;2.东南大学附属中大医院 胸心外科，江苏 南京 210009 　　【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜手术（VATS）治疗自发性气胸(SP)和肺大疱的方法以及疗效。方法 回顾性分析70例经VATS治疗的自发性气胸和肺大疱患者的临床资料。其中42例在胸腔镜下单纯使用直线型切割闭合器切除肺大疱，28例在直线型切割闭合器上加用了耐维生物补片。结果 70例手术均一次成功，无一例死亡，无严重并发症，术后平均住院7 d，最早3d出院，3个月～4年随访患侧肺无复发。单纯使用直线型切割闭合器的42例患者术后胸管波动明显，偶有气体排出，胸管保留2～10d，平均拔管时间3.5d；使用奈维补片加直线型切割闭合器的28例患者术后胸管均无明显漏气，术后第2天复查胸片示患侧肺复张良好，平均拔管时间2 d。结论 VATS手术治疗SP和肺大疱，效果确切，损伤小，恢复快，疼痛轻微，安全可靠，复发率低。而使用耐维补片则可以进一步巩固手术效果，缩短术后住院时间。 　　【关键词】 胸腔镜 自发性气胸 肺大疱 　　近年来自发性气胸（SP）的微创外科治疗，尤其是电视胸腔镜手术（VATS）的应用日益广泛。2001年8月至2006年12月我们应用VATS行SP和肺大疱切除术共计70例，手术效果满意，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组患者70例，其中男63例，女7例；年龄19～82岁，平均32岁；右肺病变26例，左肺病变42例，双侧病变2例；肺尖单发病变46例，余为多发病变；气胸首次发作5例，余为发作2次及以上；合并血胸2例。单纯肺大疱切除49例，大疱切除加粘连带送解3例，大疱切除加纵隔、肺活检10例，大疱切除加肺减容4例，辅助小切口肺叶切除2例，大疱切除加纵隔肿瘤、胸腺瘤切除各1例。术中使用直线型切割缝合器（强生公司，ATB－45型）切除大疱42例，使用直线型切割缝合器加奈维补片切除大疱28例。 　　1.2 术前准备 　　术前行出凝血时间、全身各系统生化常规、心电图、胸部X线平片及胸部CT检查，以了解双肺综合情况及是否有粘连，确定手术路径。 　　1.3 手术方法 　　采用静脉复合麻醉，双腔气管插管行单肺通气，如同期行双侧手术则采用间歇单肺通气。患者健侧卧位，于腋中线第6或7肋间作1.2cm切口为腔镜孔，腋前线第3或4肋间和腋后线第6肋间为操作孔，分别置入胸腔镜和内镜器械，根据病变部位和操作需要，3个套管可交替更换器械。辅助小切口时，常将前方操作口沿肋间方向向后延长3～6cm。双侧同期手术时，患者取仰卧位，双臂外展90°固定于头架，术侧抬高45°左右，先对病变重的一侧进行手术，再作另一侧，胸腔镜口位于腋中线和腋前线之间第7肋间，操作口分别在锁骨中线第2、3肋间和腋前线第3、4肋间。首先依次检查胸腔和肺表面，了解胸膜粘连和漏气部位，对于胸顶条索状粘连，应用电凝钩、剪或钛夹处理，使肺尖游离，有利于其后方肺大疱的暴露，探查未见明显肺大疱者，可嘱麻醉师膨肺试水，以发现漏气部位。用血管钳或肺叶钳提起肺大疱，采用内镜切开缝合器切除肺大疱；合并血胸者，彻底清除胸内血凝块有利于胸内的照明。检查无残余漏气和出血后，用干纱布或纱布球行壁层胸膜摩擦，通常为第5肋以上平面，背段或中叶病变者行全胸膜摩擦，锥旁或胸顶等难于摩擦的部位，利用电凝使其粗糙。电凝操作复杂，伤口大，出血多，要根据具体情况选用。术毕置入1或2个胸管后关胸。 　　2 结 果 　　本组70例手术均获成功。术中出血量少（小于100ml）,术中及术后均未输血。术后患者疼痛轻微，未使用麻醉止痛药物。术后平均住院7d，最早3d出院，最长1例术后14d出院，其为单肺多发性肺大疱，术后胸管留置了10d。术后随访3个月～4年，70例患侧肺均无复发。 　　单纯使用直线型切割闭合器的42例患者术后胸管波动明显，偶有气体排出，胸管保留2～10d，平均拔管时间3.5d；使用奈维补片加直线型切割闭合器的28例患者术后胸管均无明显漏气，术后第2天复查胸片示患侧肺复张良好，平均拔管时间2d。 　　3 讨 论 　　SP是胸部的常见疾病，可分为特发性气胸和继发性气胸，特发性气胸主要病因是肺尖部胸膜下的大疱破裂，多见于身体瘦长、肌肉不发达者，其复发率高；继发性气胸患者多伴有慢性阻塞性肺气肿（COPD），肺部呈气肿表现［1］。而SP的治疗目的是排除胸膜腔内的气体，促进肺的复张，闭合胸膜腔。内科保守治疗、胸腔穿刺及胸腔闭式引流术虽能缓解或治愈，但复发率高，首次