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曳引与强制驱动电梯 安装/大修/改造施工自检报告 使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 类 型： 设 备 品 种： 施工单位名称： 施 工 类 别： 自 检 日 期： 填 写 说 明 1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定。 2、本报告适用于电力驱动的曳引式于强制式电梯的安装、改造、重大维修的现场检验。 3、标记说明 （1）检验结论 ①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”； ②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”； ③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围）。 （2）备注 有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。 4、本报告应由整机制造单位出具或者确认。 5、当电梯安装、改造、重大维修的现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。 6、无检验、审核、批准人、制造单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的报告无效。 电梯施工自检报告 设备品种 型号 制造单位名称 制造日期 产品编号 单位内编号 施工单位名称 施工单位许可证明 文件编号 施工类别 安装地点 使用登记证编号 使用单位名称 安全管理人员 联系电话 维护保养单位名称 维护保养人员 应急救援电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 检验结论 备注 使用单位意见 已执行相关法规标准规定、落实安全责任、保证和自主确认电梯安全。 （使用单位公章） 本报告中的结论是对设备安全状况的综合判定。 检验人员： （施工单位检验专用章或公章） 年 月 日 （制造单位检验专用章或公章） 年 月 日 年 月 日 日 审核人员： 批准人员： 电梯施工自检报告 序号 检验项目及其内容 检验结论 备注 1 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机型式试验证书 (3)产品质量证明文件 (4)安全保护装置、主要部件型式试验证书及有关资料 (5)电气原理图 (6)安装使用维护说明书 2 1.2 安装 资料 (1)安装许可证明文件和告知书 (2)施工方案 (3)特种设备作业人员证 (4)机房（机器设备间）和井道布置图或者勘测图 (5)施工过程记录和自检报告 (6)变更设计证明文件 (7)安装质量证明文件 3 1.3 改造、重大 修理 资料 (1)改造（修理）许可证明文件和告知书 (2)改造（重大修理）清单和施工方案 (3)加装、更换的安全保护装置、主要部件的型式试验证书及有关资料 (4)自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的资料 (5)特种设备作业人员证 (6)施工过程记录和自检报告 (7)改造（重大修理）质量证明文件 4 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 5 2 机房(机器设备间)及相关设备 2.1 通道 与通 道门 (1)通道设置 (2)通道照明 (3)通道门 宽度 m 高度 m 6 2.2 机房（机器设备间）专用 7 2.3 安全 空间 (1)控制柜前的净空面积 深度： m 宽度： m 高度：