2017年医疗保健机构新生儿死亡调查表.docxVIP

附件 1儿童编号：医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。1．基本情况101省市（地）县（市、区）102死亡发生医院103病历号（1）新生儿病历（2）母亲病历104医院级别（1）省级（2）市（地）级（3）县（市、区）级（4）其他105入院日龄_______天______小时死亡时日龄_______天______小时106死亡地点（1）产科 （2）新生儿科/儿科 （3）其他_________107填表日期年月日108填表人姓名，单位所在科室：产科新生儿/儿科保健科其他是否诊治医生：是否2．新生儿母亲的基本情况201母亲的年龄周岁202母亲文化程度（1）小学及以下（2）初中（3）高中（4）大专及以上3．新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选 项301孕、产次数孕次， 产次302既往不良产（1）有（2）无史303本次分娩孕周天周6304本次妊娠产（1）未产检（2）1-4 次（3）≥5 次前检查次数305有无妊娠合（1）有（在疾病前划“√”，治疗情况填写编号（① 未治疗 ②好并症转 ③无变化④加重），如果内容较多，请另加附页）疾病名称治疗疾病名称治疗情况情况胎盘早剥感染前置胎盘肝病高血压疾病心脏病早产肾脏疾病糖尿病性传播疾病贫血其他（名称（2）无306有无