2型糖尿病人生活质量评定量表（中文版）.doc

2型糖尿病人生活质量评定量表 DMQLS(quality of life scale for patients with Type 2 diabetes mellitus) 填表说明：此表是为了全面了解您目前的身心健康而设计的，您所患的疾病是否影响下列问题，每个问题有1~5五个等级的可能回答,请您根据您最近2周来的实际情况，逐项回答每一个问题，并请在相应的数字上划“√”。 一、躯体不适感 您是否因为疾病原因出现下列一些躯体症状, 其程度如何? 没有 有一点 中等 严重 很严重 F1. 视力模糊 ① ② ③ ④ ⑤ F2. 听力下降 ① ② ③ ④ ⑤ F3. 头发脱落 ① ② ③ ④ ⑤ F4. 手足麻木或发凉 ① ② ③ ④ ⑤ F5. 皮肤瘙痒 ① ② ③ ④ ⑤ F6. 尿频或尿急 ① ② ③ ④ ⑤ F7. 头晕脑胀 ① ② ③ ④ ⑤ F8. 口渴、口干 ① ② ③ ④ ⑤ F9. 身体疼痛 ① ② ③ ④ ⑤ 二、躯体活动 下面这些问题都与您的生活有关,您目前的健康状况对下列活动限制程度如何? 毫无限制 有些限制 限制一般 限制很大 无法做 F10. 搬运20 斤以上重物 ① ② ③ ④ ⑤ F11. 手提5～10 斤物品 ① ② ③ ④ ⑤ F12. 日常购物如买菜、买日用品 ① ② ③ ④ ⑤ F13. 一般户外活动 ① ② ③ ④ ⑤ F14. 独立行走 ① ② ③ ④ ⑤ F15. 独立上下楼或上下坡 ① ② ③ ④ ⑤ F16. 自理活动(洗澡,穿衣,上厕所等) ① ② ③ ④ ⑤ F17. 一般身体运动(弯腰, 曲膝,下蹲等) ① ② ③ ④ ⑤ 三、精力与活力 在过去2周内,下列问题有没有因为疾病原因受到影响,您的情况怎样? 所有的时间 大部分时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 F18. 您在日常生活中感到精神很好吗? ① ② ③ ④ ⑤ F19. 您感到有足够的精力去做自己想做的任何事情吗? ① ② ③ ④ ⑤ F20. 您感到疲乏无力,精神不振吗? ① ② ③ ④ ⑤ F21. 您感到生活没意思吗? ① ② ③ ④ ⑤ 四、角色活动 在过去2周内,您的工作和日常活动有无因为疾病原因出现以下这些问题? 没有影响 有一点影响 中等影响 影响圈套 影响很大 F22. 您因病影响工作能力吗? ① ② ③ ④ ⑤ F23. 您完成自己的工作、学习(如读书、看报等) 有困难吗? ① ② ③ ④ ⑤ F24. 您因身体原因影响了工作时间吗? ① ② ③ ④ ⑤ F25. 您因身体原因影响了担当某种工作或职位吗? ① ② ③ ④ ⑤ F26. 您因病影响了对生活、工作有关知识的学习吗? ① ② ③ ④ ⑤ F27. 您做家务活动(如:扫地、抹桌子、做饭菜、洗碗碟)感到有困难吗? ① ② ③ ④ ⑤ F28. 您因病放弃了一些原来喜欢的业余爱好(如跳舞, 打牌、钓鱼等)吗? ① ② ③ ④ ⑤ F29. 您因病影响了您的家庭生活吗? ① ② ③ ④ ⑤ F30. 您因病工作责任减轻了吗? ①根本没减轻 ②稍有减轻 ③中度减轻 ④较大减轻 ⑤很大减轻 F31. 您因病别人对您的期望降低了吗? ①根本没降低 ②稍有降低 ③中度降低 ④较大降低 ⑤很大降低 F32. 您能自己料理自己吗? ①完全能 ②有点困难,但不需人帮助 ③基本能,但有时需人帮助 ④勉强能,但需较大帮助 ⑤完全不能 五、人际交往 在过去2周内,您的疾病在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? 没有 有一点 中等 较严重 很严重 F33. 您因病与朋友或熟人的交往减少了吗? ① ② ③ ④ ⑤ F34. 因病一些朋友或熟人疏远了您吗? ① ② ③ ④ ⑤ F35. 您因病觉得别人不把您当“正常人”看待吗? ① ② ③ ④ ⑤ F36. 您因病与爱人的感情疏远了吗? ① ② ③ ④ ⑤ F37. 您因病感到别人无法信任吗? ① ② ③ ④ ⑤ F38. 您的家人能理解、接受您吗? ①完全能 ②基本能 ③部分能 ④很少能 ⑤不能 F39. 您因病常与人发生磨擦吗? ①没有 ②偶尔有 ③有时有 ④经常有 ⑤总是有 F40. 您因病回避某些社交场合与集体活动,如参加聚会等吗? ①没有 ②偶尔有 ③有时有 ④经常有 ⑤总是有 六、情感活动 在过去2周内,您有无因为疾病原因出现下列情感方面的问题? 没有 有一点 中等 较严重 很严重 F41. 您为自己的健康感到烦恼不安吗? ① ② ③ ④ ⑤ F42. 您因病担心寿命会缩短吗? ① ② ③ ④ ⑤ F43. 您对疾病的结局感到忧虑吗? ① ② ③ ④