痛经-湖南中医药研究院附属医院.docVIP

痛经的研究进展及辨治思路 湖南省中医药研究院附属医院 郑纯 一、痛经的定义及流行病学 妇女正值经期或经期前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，亦称“经期腹痛”。痛经有原发性痛经和继发性痛经之分。原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经。流行病学研究表明，原发性痛经是目前妇科常见疾病、多发病，是一种危害妇女身心健康的疑难疾病。据国内抽样调查表明，我国妇女中痛经发病率为33.19%，其中原发性痛经者占53.29%，主要发生群体为青春期少女和未婚或未育的年轻妇女。继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经。如盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫内膜息肉，黏膜下子宫肌瘤，宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫畸形宫内异物引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。 古典医籍对痛经记载最早见于汉《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见。”隋《诸病源候论》首立，“月水来腹痛者”，认为“妇女月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚、受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”。此为研究痛经的病因、病机奠定了理论基础。宋《妇人·大全良方 》对痛经的病因病机及辨证论治做了进一步论述。“妇人经来腹痛，由风冷，客与胞络冲任或伤手太阳少阴经，用温经汤、桂枝桃仁汤。若忧思气郁而血滞，用桂枝桃仁汤，其中温经汤作为治疗寒凝血瘀型痛经的有效方剂，沿用至今。后世医家对痛经的辨证规律均有较详细论述。《景岳全书·妇人规·经期腹痛》云：“经行腹痛，证有虚实……，然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”这些认识对后世颇多启迪，至今仍具有重要的临床指导意义。此后，清·《傅青主女科》又进一步补充了肝郁、寒湿、肾虚为患的病因病机及宣郁通经汤、温脐化湿汤等治疗方药。 二、发病机制 1.中医病因病机 痛经发病有生活所伤、情志不和，或六淫为害等不同病因并与素体及经期、经期前后等特殊的生理变化有关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”，或冲任胞宫失于濡养”。“不容而痛”，其病位在冲任、胞宫、变化在气血，表现为痛经。所以随月经周期而发作是与经期冲任气血变化有关。经期或经期前后由于血液满盈而溢泻，冲任胞宫血气变化急骤、治病因素乘时而作，导致痛经。临床常见病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、阴虚内寒、气血虚弱和肝肾亏损六型。 （1）气滞血瘀：素体抑郁或恙怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫冲任，经期气血下注，冲任，胞宫气血更加壅滞。“不通则痛”或复伤于情志，肝气更为郁结，气血壅滞更甚，经血运行不畅，发为痛经。 （2）寒湿凝滞：多于经期冒雨、涉水、游泳或经水贪食生冷内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地、风冷湿寒、客于冲任、胞宫，以致胞宫冲任气血凝滞。经前、经期气血下注冲任、胞宫气血更加壅滞不畅。“不通则痛”导致痛经。 （3）湿热瘀阻：宿有湿热内蕴，或于经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，湿热与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，经前经期气血下注冲任，胞宫气血壅滞更甚，发为痛经。 （4）阳虚内寒：素体阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行不畅，发为痛经。 （5）气血虚弱，脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期血海更加空虚，冲任胞宫失养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。 （6）肝肾亏损：禀赋素弱，肝肾本虚，或多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期经后血液更虚，冲任胞宫失于濡养，而致痛经。 2、西医发病机理 （1）子宫因素：主要表现为子宫狭窄，子宫过度屈曲，导致子宫峡部的张力增高，使经血流出不畅，以致经血潴留宫腔，刺激子宫收缩而引起痛经。内膜管型脱落也是引起原发性痛经的病因之一，此外子宫发育不良致子宫收缩不协调，可导致血管供血异常，子宫肌层缺血缺氧，常收缩而致痛经。 （2）内分泌因素 2.1前列腺素（PGS）：子宫内膜中前列腺素增高是导致痛经的重要原因，痛经患者子宫内膜中前列腺素含量较正常妇女明显升高，且PGF2a/PGE2的比值更是明显升高，主要是PGF2a作用于子宫肌层，使平滑肌收缩，甚至痉挛，同时导致子宫内压升高，子宫血流量减少，致子宫缺血缺氧而出现痛经。 2.2加压素（AVP）子宫肌层小血管对血管加压素的敏感性大于粗大的血管，加压素作用于子宫V1加压素受体，引起子宫肌层活力增强和子宫收缩，尤其子宫肌层小血管收缩，引起子宫局部缺血和疼痛。 2.3催产素（OT）不仅直接作用子宫肌细胞引起子宫收缩，而且同时刺激子宫内膜细胞释放PGS，建立适度的子宫收缩，必须依靠OT和PGS的相互协调来实现。痛经