侵袭性念珠菌病处理进展讲座.docVIP

侵袭性念珠菌病处理进展 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室 林东昉 思考 念珠菌属的生物学特征、致病性和免疫性是怎样的？抗真菌治疗策略有哪些？临床诊治的关键因素是什么？念珠菌病的经验性治疗适应症有哪些？怎样能避免诊治失败？ 一、念珠菌属的生物学特性、致病性和免疫性 导读：念珠菌属是在自然环境中非常多见的一个细菌，也是人体正常菌群的一部分。它是一个条件致病菌，即使分离到这个病菌并不代表它是一个病原菌，所以在平时的诊断和治疗当中要注意这个问题。 念珠菌属 念珠菌属是在自然环境中非常多见的一个菌属，也是人体正常菌群的一部分，一般人的口腔、上呼吸道、肠道、生殖道中都有存在，所以临床上经常分离到念珠菌，但是需要注意的是：念珠菌是一个条件致病菌。即分离到此病菌并不代表它是病原菌，在平时的诊断和治疗当中要注意这个问题。 (一)生物学特性 念珠菌是一个卵圆形的微生物，大小是2*4微米，比平常的细菌要大，呈现革兰染色阳性表现，平时我们做选配或者痰涂片的时候，可以看到图片中圆圆的紫蓝色的球形微生物，明显比其它细菌大，有时候可看到有假菌丝出现。培养特性：典型类酵母型菌落，表面光滑，灰白色或奶油色，有酵母气味。涂片镜检：表层为芽生细胞，底层可能出现假菌丝 ? (二)致病性和免疫性 白色念珠菌可以侵犯人体的许多部位，一般从皮肤到内脏再到中枢神经系统都可受累。皮肤皱褶处比较多见，从儿童一直到成年人，都可以看到有这种粘膜的念珠菌病，最常见到的是鹅口疮。内脏及中枢神经念珠菌病包括肺炎、肠胃炎、心内膜炎、脑膜炎、脑炎都有念珠菌病，肢体本身对念珠菌有一定免疫力的，并不是分离到念珠菌就一定会致病。 1.美国血流感染的病原学调查 下面这张图是美国专家做的血流感染的病原学调查，他发现从1979年到2001年间，血流感染里面，总体而言病原菌总量都有一个上升，其中真菌并不少见，可以看到，从79年到01年这20年间增长量是原来的3倍。 2.侵袭性念珠菌病和曲霉病的发病率(USA) 具体到念珠菌病的发病率，美国对国家出院病人疾病调查系统是96年到03年的情况，可以看到侵袭性念珠菌病的发病率都在20-30之间，比曲霉病要多一些。 资料源于 NHDS, 1996–2003 每 100，000 人群发病率 3.侵袭性念珠菌病的菌种分布ARTEMIS 1997-2007 (n=197,619) 从侵袭性念珠菌病的菌种来看，10年间收集了近20万病例里，绝大多数都是粘膜念珠菌感染，其次是光滑念珠菌，还有热带念珠菌和近平滑念珠菌。 4.各种念珠菌感染均具有很高的死亡率 ECMM*对各种念珠菌血流感染患者死亡率的监测结果 念珠菌感染的病死率都比较高，不论是哪一个菌种。临床上最常看到白念珠菌，现在对其也有非常好的治疗药物如氟康唑等，可是它的血流感染病死率仍然有38.5%。但如轻型念珠菌病（白色念珠菌）基本上是没有病死率的，只有侵袭性念珠菌病重症的感染的病死率比较高，其他光滑念珠菌尽管他的耐药率高于白念珠菌，但是它的病死率并没有想象中的那样会明显增高，也只有百分之四十左右。 5.2009年由美国发布的念珠菌临床治疗应用指南 侵袭性念珠菌感染有很多危险因素： (1)广谱抗菌药； (2)中心静脉导管； (3)静脉高营养； (4)肾脏替代治疗； (5)粒细胞缺乏症； (6)人工装置； (7)免疫抑制剂治疗（包括糖皮质激素，化疗药物和免疫调节剂）。 这些危险因素在其他各类医院里面也比较常见，随着现代医学科技进步很多疾病可以被治愈，但在病程中也不可避免的增加了其他的感染危险，侵袭性念珠菌病就是其中的一种。 6.我国白念珠菌的临床分离率持续居高不下 7.中国5家医院酵母菌属对氟康唑和伏立康唑的敏感率（％） (15,281株 中国 2001-2007) 看下图，我国的念珠菌感染的情况。这个事耐药性监测的资料，主要分析了念珠菌的结果，从中可以看到，白念珠菌同样是各类分类到的念珠菌中最多见的一种，一般都在60%左右，其次是光滑念珠菌热带念珠菌静平滑念珠菌等等。这和国际结果是一致的。 从细菌的药物敏感性上看，白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌对现在比较常用的一些吡咯类抗真菌药敏感性都非常高，都在90%以上，而且氟康唑和弗利康唑两者并没有多少差别，而对光滑念珠菌、克柔念珠菌这两者的差别就比较明显，弗利康唑的药物敏感性明显比白念珠菌要高一些，因此在新版的治疗念珠菌病的治疗指南里边也提到了这一点，如光滑念珠菌、克柔念珠菌感染，在应用氟康唑的时候要有所注意，对新型因球菌而言氟康唑和弗利康唑敏感性总体来说都比较高，但是氟康唑里面也有耐药菌的出现。 二、抗真菌治疗策略 目前抗真菌治疗分为以下四种：预防用药、浸液性用药、先发治疗和病原治疗。 （一）预防用药 1.预防用药是不是有意义? 所谓预防