1例复杂性泌尿系感染伴念珠菌尿患儿治疗方案分析.docx

1例复杂性泌尿系感染伴念珠菌尿患儿治疗方案分析颜志文1，张春2，孙洲亮3（1,3厦门大学附属第一医院药学部，2上海交通大学医学院附属新华医药学部）【摘要】泌尿系感染是小儿时期常见疾病，是引起儿童期慢性肾功能不全的主要原因之一。对于伴有泌尿系结构或功能异常的复杂性感染，难治性、复发性为其主要临床特点。本文通过临床药师参与的1例反复泌尿系感染伴念珠菌尿患儿治疗的方案分析，来阐述如何发挥药师的角色和作用，并针对尿液酸化碱化对尿路感染治疗的临床意义提出自己的观点，不再支持碱化利于念珠菌感染治疗，旨在为临床合理用药提供参考。【关键词】 泌尿系感染；念珠菌尿；抗感染治疗；尿液酸化；尿液碱化作者：颜志文，厦门大学附属第一医院，地址：厦门市镇海路55号 ,邮编：361003，个人邮箱：yzwfirst@126.com，联系电话:135594999951 病例介绍患儿男，8个月，体重10kg，以“反复尿路感染半年”为主诉收住儿肾内科。既往曾在外院诊断尿路感染予头孢类药物静滴治疗数次，好转后停药。数次泌尿系B超提示左重复肾，左肾积水，左上输尿管全程扩张。此次患儿发热后在我院门诊先后予头孢唑肟、呋喃妥因、氨曲南治疗后退热，但尿常规示白细胞计数、白细胞酯酶高，求进一步诊治而入我院。患儿无明显小便时哭闹，无咳嗽、呕吐、腹泻。入院后完善相关检查，予头孢哌酮舒巴坦静滴经验抗感染，大剂量维生素C酸化尿液。入院第二天在临床药师建议下加用呋喃妥因。第五天中段尿培养回报白色念珠菌生长，停用呋喃妥因，予碳酸氢钠碱化尿液抑制真菌生长。入院第七天中段尿培养复查结果仍回报白色念珠菌生长，考虑念珠菌尿，继续碱化尿液治疗。入院第十天患儿无发热、咳嗽、尿频、尿急、尿痛等特殊不适主诉，复查尿常规未见白细胞，一般状况可，予以出院。出院诊断：泌尿道感染、左肾重复畸形、肾积水。2 分析与讨论2.1 复杂泌尿系并念珠菌尿抗感染分析：患儿入院前有发热，抗感染治疗热退后，尿常规仍提示白细胞计数、白细胞酯酶高，B超提示重复肾、输尿管扩张，属较典型的治疗不彻底的复杂上尿路感染表现[1，2]。2010年中国CHINET尿液标本中细菌的分布，革兰氏阴性杆菌占74.2%，大肠埃希菌占49%，其中ESBLs阳性的大肠埃希菌占58.94%[3]。本院院内标本培养结果也有类似的结果。复杂性尿路感染通常病原体除肠杆菌科外还可包括铜绿假单胞菌、肠球菌，首选抗感染方案为β内酰胺类加酶抑制剂或碳氢酶烯类2-3周，病情允许时改为口服[1,4，5]。本患儿入院前选用三代头孢、氨曲南有效，未再发热，但尿常规结果未见好转甚至有升高，考虑尿路感染控制不佳原因可有未覆盖的病原菌优势生长，且前期用过头孢容易诱导ESBL产生，入院后经验升级抗感染方案至β内酰胺类加酶抑制剂予头孢哌酮舒巴坦巩固治疗完成疗程应是适宜的。但头孢菌素类对肠球菌无抗菌作用，头孢哌酮舒巴坦虽有泌尿系感染的适应症，但在肾排泄的比例仅25%，考虑扩大覆盖抗菌范围以及更好的肾分布和排泄量，临床药师建议如哌拉西林他唑巴坦、碳氢酶烯类等应是更好的选择，并根据尿培养与患儿临床表现调整给药方案。在临床医生未更改其用药习惯后，药师再建议联合适用于下尿路感染的呋喃妥因，覆盖到肠球菌，加强阴性杆菌治疗，清除可能的吸附在尿道粘膜的致病菌，减少上行复发，弥补头孢哌酮舒巴坦在下尿路感染的不足。方案获得临床采纳，后续尿常规检查结果基本正常。患儿入院后尿培养回报白色念珠菌生长，当日复查回报仍为白色念珠菌。前尿道是人体念珠菌定植部位之一，尿液中常可检出念珠菌，多为定植菌，患儿目前无明显尿路感染症状，尿常规正常，无粒细胞缺乏、免疫力低下等宿主因素，无症状念珠菌尿诊断明确[6]，产生原因除定植菌污染以外，与患儿较长时期应用广谱抗菌药物，有先天泌尿系统畸形有关。针对无症状性念珠菌菌尿，无需特殊处理，定期复查即可[6，7]，即使患者有易感因素，抗真菌治疗缺乏长期的有效性，治疗获益小，若发展成为泌尿道念珠菌病，治疗预后也是良好的[7,8,9]。该患儿有泌尿系畸形、广谱抗菌药使用的泌尿道念珠菌病易感高危因素，虽短期内不能排除，也无需特殊处理。根据尿常规、尿培养结果基本排除下尿路细菌感染，建议临床停用呋喃妥因再次获得采纳。病程中，患儿静滴碳酸氢钠调节尿液pH抑制真菌生长进行干预是不必需的。2.2维生素C酸化尿液分析：尿液有屏障的作用，其抗菌作用与尿液的pH值、渗透压等有关，pH值越低，渗透压越高，尿液抑制细菌生长的作用越强[10,11]。低pH值的存在可增加呋喃妥因的抗菌作用，且并不明显降低β内酰胺类抗生素杀菌的能力[12]。这些为维生素C注射液作为泌尿系统酸化药提供了使用基础，且可增加小儿尿量利于感染控制。但研究表明维生素C注射液并不能有效降低尿液pH值，每日超过6g的剂量仅获得不到0.2的pH值降低[