急性冠脉综合症的诊断和治疗MANAGEMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROMES.ppt

一、急性冠脉综合症(acute coronary syndromes, ACS)的定义和分型 ACS是指不稳定性心绞痛（unstable angina,UA），急性非Q波（NQMI）和Q波心肌梗死 (QMI) 组成的临床综合征，其共同特点是冠状动脉粥样硬化（AS）狭窄导致的心肌氧供求失衡。 ACS的病理特点是AS 粥样斑块破溃或撕裂，继发不同程度血栓闭塞血管所致。 二、 ACS的诊断 不稳定性心绞痛（UA）的诊断关键：心绞痛（发作特点、ECG） 不稳定（发作时间、频度、严重程度、活动阈值） 三、ACS发病时的危险度分层 2、ACS危险度分层的依据 ACS患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图，特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作特点，尤其是近1周的发作情况。 3. ACS危险度分层的标准 ACS发病时的危险度分层主要指UA的危险度分层，目前国际上无统一的标准，我国2000年参考1989年 Blaunwald UA分类结合具体国情作出的分层标准如下。 表2 不稳定性心绞痛临床危险度分层 心绞痛类型 发作时 持续 肌钙蛋白 ST↓幅度 时间 T或I 低危险组 初发，恶化劳力型，无静息时发作 ≤1mm ＜20min 正常中危险组 A:1个月内出现的静息心绞痛, ＞1mm ＜20min 正常或 但48h内无发作者(多数由劳力 轻度升高 型心绞痛进展而来) B:梗死后心绞痛 高危险组 A:48h内反复发作静息心绞痛 ＞1mm ＞20min 升高 B:梗死后心绞痛 四、ACS的非创伤性检查 非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。 。 五、ACS的经皮冠状动脉介入治疗 （PCI) 在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组的UA患者或AMI患者，若条件允许，应作冠状动脉造影检查或PCI，其目的是为了明确病变情况及及时治疗。 六、 ACS预后的影响因素 4个最重要的因素影响ACS的近、远期预后。 1、心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。 2、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变,以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。 3、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系 4、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响ACS患者的近、远期预后。 七、 ACS的治疗 （一）ACS的处理原则 患者到医院就诊时应进行ACS危险度分层，低危险组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危险组的患者应收住院治疗。 （二）ACS的一般内科治疗 ACS急性期卧床休息1－3天、吸O2、持续心电监测。对于低危险组患者留现期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留现12－24h期间未发现有CK－MB升高，心肌 Tn-T或Tn-I正常，可留观24－48 h后出院。对于中危或高危组的患者特别是Tn-T或Tn-I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化。 （三）UA的药物治疗 1．抗血小板治疗：（1）阿司匹林 急性期阿司匹林使用剂量应在150－300 mg／d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即 50－150 mg／d维持治疗。（2）腺苷磷酸受体拮抗剂 噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）或其衍生物氯吡格雷（Clop