左半结肠癌致急性肠梗阻14例手术治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 左半结肠癌致急性肠梗阻14例手术治疗体会 魏少力 詹世斌（云南省宁洱县人民医院外科 云南宁洱 665100） 【摘要】目的 探讨左半结肠癌合并急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术的安全性和可行性。方法 回顾分析14例左半结肠癌合并急性肠梗阻患者手术治疗的临床资料。结果 14例患者中,结肠脾曲癌1例、降结肠癌8例、乙状结肠癌5例。行Ⅰ期结肠癌切除吻合术10例，分期手术切除吻合3例,1例单纯近端结肠造口术;术后发生吻合瘘1例。结论 正确掌握左半结肠癌合并急性肠梗阻手术时机，术中肠道减压和灌洗方法，选择合理手术方式，做好围手术斯和术后处理；尽量施行Ⅰ期切除吻合术是安全可行的。 【关键词】结肠肿癌 肠梗阻 外科手术 Ⅰ期吻合 【中图分类号】R574.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）02-0342-02 近年来结肠癌的发病率不断上升，中青年发病也有增多趋势;结肠癌并肠梗阻是比较常见的急腹症之一，据统计约占结肠急症手术的85%。对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特殊性和复杂性，临床处理尤其是手术方式的选择方面学术上仍有争议。我们根据不同病情，采用Ⅰ期切除吻合或Hartmana术式，仅有一例发生吻合口瘘，现报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 本组14例中，男10例，女4例，年龄39-68岁，平均57.4岁.其中9例（64.3%）患者有便血或粘液史，5例（35.7%）有消瘦、体重减轻表现。所有患者以肠梗阻为主要临床表现，有不同程度腹部疼痛、呕吐、肛门停止排气排便症状；伴腹膜炎体征者1例，腹部X片检查均提示有肠梗阻。 1.2 肿瘤部位：结肠脾曲1例，降结肠8例，乙状结肠5例。 1.3 治疗方法 所有患者在持续胃肠减压，纠正水电解质及酸碱失衡治疗24-48h后病情无缓解或进行性加重情况下急诊剖腹探查。开腹后明确病变部位，离断拟切除肠管系膜及血管，对梗阻近端肠管稍作游离置于腹部切口外，将病灶近管肠内容物捏挤赶向近侧，在病灶近端10c m处上两把肠钳，钳间靠远侧离断。近侧肠管减压灌洗，彻底排空，然后切除阑尾，经阑尾残端插入-根F-24气囊导尿管，充气荷包缝合固定，对梗阻部位以上结肠进行彻底灌洗。从结肠梗阻近端负压吸引排出，彻底灌洗至清亮。一般需要36deg;左右盐水4500-5000毫升，持续15分钟左右，再以0.5%甲硝唑液250m l和含庆大霉素24万U的生理盐水500ml灌洗，最后注入PVP碘溶液400ml左右，保留3-5分钟排出。对梗阻以下部位结直肠予逆行灌洗，在梗阻部位远端3-5c m以肠钳或直角钳夹闭，从肛门插入肛管以生理盐水反复灌洗至干净后，再注入0.5%甲硝唑溶液200m l，P V P碘溶液从腹腔捏挤肠管协助将灌洗液从肛管以负压吸引排出，按无瘤无菌原则对淋巴结清扫、切除并移去标本，阑尾残端以荷色缝合处理。本组14例中，12例行Ⅰ期肠切除端端吻合，保证吻合口无狭窄，再以生理盐水、甲硝唑溶液冲洗腹腔，吻合口附近放置引流另作切口引流固定，腹腔内放置5-Fu 1克，1例行Harman或术式，3个月后Ⅱ期关闭手术。 1.4 术后处理：术后持续胃肠减压，定期扩肛，应用广谱抗生素及静脉营养支持。 1.5 结果：本组14例中，10例行Ⅰ期肠切除吻合术，1例发生吻合口瘘，经负压冲洗、引流抗感染及支持综合治疗后康复，围手术期无患者死亡。 2 讨论 2.1 左半结肠癌并急性肠梗阻的发病特点：大肠癌是我国常见的恶性肿瘤，左半结肠癌占大肠癌发病率54%左右[1]，临床处理较为棘手。①回盲瓣解剖因素形成闭袢性肠梗阻，导致肠管明显扩张，肠腔压力增高，影响肠壁血液循环。②左半结肠壁薄、血供差、易发生结肠坏死、穿孔甚至感染中毒性休克。③结肠癌患者多为中老年人，常合并内科病变。④本病发展缓慢，易被忽视。⑤患者一般情况差，常有贫血及低蛋白血症。 2.2 手术方式的选择： 结肠癌并急性肠梗阻理想的手术方案是一期根治性切除肿瘤，解除梗阻、恢复肠道的连续性。对于右半结肠癌急性梗阻一期切除吻合术国内外学者的观点基本一致[2]。而对左半结肠癌的手术方式学者仍有争议；主张分期手术学者认为，由于结肠梗阻时肠腔内积聚了粪便、细菌较多，手术时易污染腹腔和切口，梗阻近端与远端口径悬殊，左半结肠血供差，易发生吻合瘘。但分期手术的弊端亦较多；①患者需二期手术，造瘘口护理不便，住院时间长、经济花费大。②部分患者首次手术时肿瘤尚可切除，分期手术时（3-6个月）肿瘤已无法切除或远处广泛转移，增加手术难度。③分期手术切除的5年生存率低于一期切除者。有文献报道Ⅰ期切除吻合术5年存活率明显高于Ⅱ期切除术