危重患者病程记录的缺陷分析.docVIP

精品论文 参考文献 危重患者病程记录的缺陷分析 龙福德 周荷英 钟 群（江西省肿瘤医院 江西南昌 330029） 【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）44-0248-02 【摘要】目的 规范危重患者病程记录书写行为，提高病历书写质量。方法 查阅近5年，我院病历质量检查相关病程记录中存在缺陷的记录资料。结果 发现危重患者病程记录中在书写内容，上级医生查房记录，会诊意见几记录等方面存在若干问题。结论 危重患者病程记录是医患双方争论的焦点，书写好坏直接影响医疗质量和医疗安全。 【关键词】危重患者 病程记录 缺陷 危重患者的记录是病人在住院期间出现病情恶化、医生下发病重（危）通知书后的相关病程记录，是日常病程记录的重要部分。多年来在终末病案质量监控和运行病历抽查中，发现危重患者的病程记录书写存在诸多不规范现象，现分析如下，以引起足够重视。 1 资料来源 查阅了我院近5年危重症患者及死亡病历1475份，其中349份病程记录内容存在缺陷，进行书面通知修改，缺陷率占23.7%。病程记录欠规范病历58份；病程记录内容欠客观的42份；书写不完整的104份，抢救记录书写存在缺陷的98份，医、护人员记录内容不相符合的47份。 2 病重（危）病程记录书写缺陷分析