母婴保健技术服务执业许可(注销)申请书.docVIP

附件 母婴保健技术服务执业许可（注销）申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 （ ）第 号 深圳市卫生和计划生育委员会制 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 联系人： 电话： 申 请 理 由 单位（盖章）： 年 月 日 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 由邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 提交文件、证件和上级主管部门意见 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 登 记 提 交 的 文 件、 证 件 名 称 上级主管部门签署意 见 签字： 年 月 日 审查、主管领导意见、委领导核批 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 委领导 核批 签字： 年 月 日 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请注销时使用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。 3、第2页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、第2页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、第2页 服务对象 填写要求同4。 6、第2页 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。