护理文书绪论.pptVIP

护理文书的概念 护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 《医疗事故处理条例》明确规定了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理中唯一的举证资料。 护理文书的内容 入院护理评估单 体温单 医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 病室交班报告 护理文书的意义 护理文书是对患者实施诊断、抢救、治疗、护理的重要依据。 护理文书是护理团队合作的重要内容和形式 护理文书是反应护理质量的重要评价依据 护理文书是教学和科研的重要档案资料 护理文书是提供医疗护理行为的法律依据 ★护理文书书写要求 书写清晰准确 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确 内容客观真实 写你所做的，做你所写的 记录及时完整 完成护理观察、评估或措施后立即书写 因抢救未能及时书写的，在抢救结束后6h内补记 格式正确合理 按规定格式书写 ★护理文书书写要求 用语科学规范 使用中文和医学术语或中医术语 笔墨合乎要求 医嘱执行制度 医嘱必须由在本机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医生开具放可执行。 医生开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱。有疑问的医嘱，应及时向医生提出，明确后方可执行。 执行医嘱过程中，必须严格执行查对制度 医嘱执行制度 一般情况下不执行口头医嘱。因抢救需执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。 密切观察疗效和不良反应，发现异常及时报告医生处理并做好记录。 查对制度 执行医嘱或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号或门诊号。 三查八对：①“三查”，操作前、操作中、操作后。②“八对”，床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间、用法。 清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 查对制度 给药前，注意询问有无过敏史。 输血前，两名有执业资格证书的护士床边进行核对后方可输注。 使用无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁、灭菌日期、有效期、灭菌是否达到要求。 医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。 分级护理制度 分级护理制度 分级护理制度 分级护理制度 特级护理：适用于病情危重随时需要抢救的患者，各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的患者，严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的患者。 一级护理：适用于重症、大手术后需要严格卧床休息的患者，生活完全不能自理的患者及病情随时可能发生变化的患者。 分级护理制度 二级护理：适用于病情较重，生活不能自理的患者，老年、幼儿、慢性病不宜活动的患者。 三级护理：适用于各种疾病康复期、病情较清、生活能自理的患者。 抢救工作制度 遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。 急救器材、药品备齐完好。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 抢救人员分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱。 抢救工作制度 若遇患者病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通路、CPR等措施。 对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。空安瓿必须经两人核对后方可弃去。 抢救工作制度 抢救工作进行的同时，要通知家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。 抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理。 护理安全管理制度 严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。 严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，护士长每周总查对一次并登记签名。 毒、麻、限、剧药品安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医生及时开处方，每班交接并登记。 护理安全管理制度 内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 对于有遗传心理状态的患者要加强监督并交接班，防止意外事故的发生。 制定并落实突发事件的应急预案和危重患者抢救护理预案。 护理文书管理要求 严格人员管理 保持整洁完整 不得随意带出 照章进行保存 复印照章进行 护理文书书写中潜在的法律责任 字迹不清有涂改 病情评估欠真实 客观数据有遗漏 护理记录有偏差 护理记录不完整 针对潜在法律责任问题的对策 强化护理安全与法律知识教育 加强护理文书质量监控，提高护理文书书写质量 注重教育，提高素质，加强规范化培训 加强医护人员交流，避免记录不符 谢谢大家-- 敬请批评指正！ * 护理文书绪论 举证责任制 护理文书属于医疗文件的一部分。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有职业资格注册的护理人员审阅并签名。 抢救时护理人员职责分工 头位护士：管理气道和呼吸，