血液净化急诊临床应用专家共识课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 并发症预防和处理 常见并发症描述： ㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染。严格无菌操作是防止感染的主要措施。导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防。密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键。 并发症预防和处理 常见并发症描述： ㈢ 血小板降低 CRRT可引起血小板降低，严重者需中止RRT治疗。 血液净化治疗后的管理 （１）透析导管： ①导管封管技术。按照导管标记的管腔容量推注封管液；可选择下述封管液，目前无循证依据推荐何种更佳。 Ａ普通肝素封管。建议采用１０ｍｇ／ｍＬ的普通肝素溶液封管。有出血倾向的患者建议低浓度的肝素溶液封管。 Ｂ低分子肝素封管。普通肝素有不良反应患者可采用低分子肝素封管。 常规推荐１０００～１２５００Ｕ／ｍＬ。 治疗结束后，取至少２０ｍＬ生理盐水冲净管腔残血，推注封管液，正压封管。 血液净化治疗后的管理 ②导管启用流程。打开导管外层敷料；戴手套；打开无菌治疗巾１／４面，垫于透析导管下；分别螺旋式消毒导管保护帽、导管管口、导管夹２遍；检查导管夹处于夹闭状态，取下肝素帽，丢弃。消毒接头平面后，将导管放置于治疗巾１／２无菌面；操作前再次消毒导管口；分别用２～５ｍＬ注射器回抽２ｍＬ封管液，推注在纱布上；检查纱布上是否有血凝块，如有，再次回抽１ｍＬ，推注。推注距纱布距离＞１０ｃｍ；判断导管通畅后，连接体外环路的动、静脉管路；导管口建议采用透气敷料覆盖保护；每次治疗结束后更换新的无菌肝素帽。 血液净化治疗后的管理 （３）评估此次血液净化是否达到治疗目的。 液体评估 电解质、酸碱评估 凝血功能评估 …… Thank You ! * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 急性电解质紊乱 高钾血症：　 常规措施疗效不佳的严重高钾血症危及生命者，需要进行血液净化治疗，ＨＤ是合适的模式。透析后钾反弹较大的患者可能需要每日透析或者行ＣＲＲＴ以避免发生反复重度高钾血症。血液透析是首选方案，因为ＣＲＲＴ纠正高钾血症较为缓慢 中暑 ＣＲＲＴ的启动时机： ① 物理降温方法无效且体温持续高于４０℃超过２ｈ； ② 血钾＞６.５ｍｍｏｌ／Ｌ； ③ ＣＫ＞５０００Ｕ／Ｌ，或上升速度超过１倍／１２ｈ； ④ 少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷； ⑤ Ｃｒ每日递增值＞４４.２μｍｏｌ／Ｌ； ⑥ 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱； ⑦ 血流动力学不稳定； ⑧ 严重感染、脓毒血症； ⑨ 合并多脏器损伤或出现ＭＯＤＳ。 满足两项或两项以上，则应立即启动ＣＲＲＴ治疗。 抗凝方案的选择 体外循环的凝血是ＣＲＲＴ所面临的主要问题 生物不相容性 血流停滞 血液浓缩 动静脉壶中的气液接触等因素 血液制品的输入 高黏滞状态 抗凝方案的选择 低出血风险患者，建议使用普通肝素（ＵＦＨ）抗凝 肝素首剂２０００～５０００Ｕ （３０Ｕ／ｋｇ）， 持续５～１０Ｕ／（ｋｇ·ｈ），维持静脉端活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）４５～６０ｓ，或正常值的１.５～２.０倍。 在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中，肝素剂量需大幅减少。 与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全 性上并没有显示出独特的优势，抗凝效果不易监测。 抗凝方案的选择 对于无肝衰竭的高出血风险患者，ＣＲＲＴ时建议使用局部枸橼酸盐抗凝，而不是无抗凝或使用其他抗凝剂，建议不使用局部肝素化的抗凝方式 抗凝方案的选择 伴肝素诱导的血小板减少症（ＨＩＴ） 患者，不能使用任何形式的肝素抗凝 对于不能使用肝素或枸橼酸盐且没有全身使用阿加曲班治疗ＨＩＴ的患者，可在无抗凝条件下进行ＣＲＲＴ 抗凝方案的选择 不推荐使用其他抗凝方法: 鱼精蛋白进行局部肝素化 低分子肝素 肝素类似物 活化蛋白Ｃ 前列环素。 通路的选择 通路位置的选择———包括颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉 右颈内静脉是血液净化通路的理想静脉血管。应避免 将锁骨下静脉作为置管部位。 建议将超声显像作为导管置入的辅助手段，尤其是既 往有透析通路史的患者 通路的选择 导管拔除后，应用力按压至少１０～１５ｍｉｎ， 不可按压导管拔除，防止导管尖端血栓脱落进入体循环，造成肺栓塞而致猝死。 血液透析器／滤器 三个核心参数， 提供充足血流的能力、超滤能力和生物相容性。 建议： （１）结合患者临床情况，权衡滤器的溶质清除能力和生物相容性，以达到适合患者的最佳平衡； （２） 尽量选择生物相容性的滤器。