改善围手术期止血效果PPT.pptx

采取措施改善手术与创伤情况下的围手术期止血效果DEBORAH J. NEVELEFF; LARRY W. KRAISS, MD爱惜康手术室护理学院每月一谈（2010年11月）摘要围手术期止血对于手术成功至关重要。出血控制不力会引起严重的不良结果，包括手术期延长、计划外输血、休克、感染、伤口愈合不良、住院期延长以及死亡。 在手术与创伤情况下对出血进行适当的临床干预，需要整个围手术期团队的仔细协调合作。围手术期护士因其在患者护理中的重要地位，必须熟知出血过多的风险因素，以及止血药、环境温度、输血在手术患者出血控制中的基本作用。了解局部止血药的特征、安全性、功效及费用，有助于在手术室内对止血药进行适当的选择。通过循证方法用于实践，围手术期护士能对有效的术中止血提供支持，从而改善患者转归。 通过内部机制或临床干预达到围手术期止血对于手术成功至关重要。 出血控制不力会引起术中和术后严重的不良结果，包括计划外输血及接触血液制品的相关风险、休克、感染、伤口愈合不良以及死亡。手术中止血难度取决于失血量的大小，尤其是在创伤病例中。 出血通常分为轻度出血、中度但可控制的出血以及不可控制的出血。手术期、住院期延长，以及其它与围手术期出血相关的护理问题会造成护理成本的增加。 手术与创伤情况下的监护由外科医师组成的多学科小组、麻醉师、护士及技术人员提供，具体组成由手术类别与患者的临床状况决定。由于围手术期护士在患者护理中的重要作用，因此与止血效果的改善密切相关。 护士在手术室中的责任包括保持无菌环境、协调患者护理以及计划设备需求。此外，围手术期护士常协助评估术中出血控制的效果，准备局部止血药，并且在必要时预定血液制品。凝血原理 在具有功能性凝血链的患者体内，凝血过程始于创伤诱导的血管破裂，血管外组织暴露于血细胞、内皮细胞、凝血因子及其它随血液流动的物质。在初级凝血过程中，血小板活化，粘附于破裂的血管表面并且相互聚集，形成暂时性栓子。随后血流中的凝血因子被激活，推动一个基于蛋白质的过程，称为凝血链，该链生成凝血酶，后者促进纤维蛋白的形成。最后，纤维蛋白网与聚集的血小板相结合，稳定血小板栓子，并且在出血部位形成纤维蛋白凝块，防止进一步失血。 凝血链是一个复杂的过程，涉及多种相互作用与凝血因子的活化，这些都是正常凝血功能所必需的（图1，见下页）。简言之，凝血链包括内源性通路（例如接触激活）与外源性通路（例如组织因子），前者可通过部分凝血激活酶时间进行衡量，后者可通过凝血酶原时间予以衡量。这两条通路均能激活一条共同通路，使凝血因子X在凝血因子V存在的情况下被活化；凝血酶原随之被切割，释放出凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。图1.凝血链外源性通路（PT）内源性通路（PPT）组织凝血激活酶磷脂共同通路凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血凝块PT = 凝血酶原时间；PTT = 部分凝血激活酶时间。在某些手术或创伤的情况下，需要采用全身止血策略。例如，针对服用华法林的患者，手术团队在围手术期对其使用维生素K，以减轻出血问题。在术前或术中使用华法林的患者可能需要输注鱼精蛋白，必要时需输注新鲜冷冻血浆、冷冻沉淀品及血小板，以纠治术前或术中的凝血功能障碍。凝血因子VII能够加速血凝块的形成，可用于紧急情况。在任何情况下都有一个共同的宗旨，即通过保持患者的正常体温促进止血。低体温能干扰血液正常凝固，因此，围手术期护士密切监测患者体温、操作复温设备、必要时提高室温以促进止血，就显得尤为重要。酸碱平衡或pH值对于身体系统的功能至关重要，同样会影响凝血。通过机械方法或系统方法成功止血能避免输血，输血会使不良临床转归的风险增大。一项包括近5000例重症监护患者的前瞻性、多中心、观察性队列研究发现，患者在研究期间输注的红细胞数与重症监护室停留期延长、总住院期延长、并发症数量增多及死亡风险增大有关。造成输血相关发病与死亡的首要因素是输血相关急性肺损伤，在血小板输注中的发生率约为500分之一，在血浆与红细胞输注中的发生率约为1000到5000分之一。其他主要因素包括血小板细菌污染，在输血中的发生率为2000到3000分之一，以及输血相关免疫抑制和输血相关循环负荷过重。在创伤手术中达到并保持止血更为复杂，在这种情况下，被称为创伤“致死性三联征”的低体温、酸中毒及凝血功能障碍形成恶性循环，危害患者转归。 创伤患者在收治时常处于低体温状态，从而加重凝血功能障碍，干扰止血。酸中毒可由出血性休克引起，同样会促进凝血功能障碍，损害凝血机制。低体温和酸中毒加重凝血功能障碍，而进行中的出血又导致低体温和酸中毒的持续存在。围手术期护士应特别考虑到这些状况，对创伤患者进行有效处理。上述情况会增大止血难度，影响局部止血药的选择。在后一部分我们会讨论到，某些止血药对患者自身凝血级联完整性的依赖程度