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第二章 无菌术 （asepsis）; ; ;发展史 1、19世纪中叶，发现感染与手术环境有关之“医院病”。 2、1846 年 Semmelweis （匈牙利）用漂白粉术前洗手 产妇死亡率10％ →1％，抗菌术的开端 3、1867 年 Lister（英国） 抗菌外科的创始人用石炭酸冲洗手术器械和其溶液纱布覆盖伤口，截肢病人死亡率46％ →15％奠定抗菌术 4、1878年R.Koch发现病原菌 ;灭菌：杀灭一切活的微生物。 消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物。 操作规则及管理制度：防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施。 即——无菌观念。在一切诊疗工作中贯彻无菌术原则。;（一）伤口沾污的来源 1、皮肤 （1）暂存菌： 皮肤表面 与生活习惯、健康情况、工作条件等不同而变动。 夏天G+菌为主，冬天G-菌为主 （2）常存菌： 毛孔和皮脂腺内、菌种和数量变化小 表皮葡萄球菌为主 ;（3）皮肤细菌的增多的情况： 隐蔽部位：脐、会阴、指（趾）甲下、浓厚的毛发等。 有感染伤口者的皮肤 久住院病人 接触病人和沾污敷料用品后医护人员皮肤。;2、鼻咽腔： 金葡菌为主：成人阳性率15%～20%，在医院内可增至40%以上。婴幼儿60%以上。 可通过说话、咳嗽等排入空气中和物体上，因此人员密集的空间内细菌密度增高。 手术、换药等操作时戴口罩防止细菌直接沾污伤口。 ;3、感染病灶和有腔器官 感染病灶：开放者为甚，医院内感染为主要来源，毒性强、耐药性强。 有腔器官：如大肠内，每克粪便含有类杆菌105和大肠杆菌107 。切开前要隔离。 ;4、空气中的微粒 可携带细菌，微粒上有些细菌可存活24h以上。 微粒与扫地、走动等时增多，新鲜空气室内流通时减少。 净化空气、减少空气湿度和阳光照射等减少空气中细菌。 5、器械、用品、药物等用前需消毒灭菌 预防肝炎、AIDS等。 ;无菌术目的：是防止上列各种途径的致病菌污染。 Laufman把预防手术后感染措施归纳为5D： 1、Discipline:外科医生的训练 2、Defense machanism:病人抗感染能力 3、Drugs:应用消毒剂和抗菌药 4、Design:手术室的合理设计 5、Device:必要的着装、器械、用品。;（二）清除细菌的方法 1、机械的除菌方法 清洁、减少物体细菌数量、阻挡细菌散布的屏障作用。 虽不能杀菌但可有助于消毒剂和灭菌法的实施。 包括；刷洗、隔离、超滤等;（1）刷洗：用于病人皮肤、手术人员准备和器械用品消毒前的常规处理。 要借助肥皂、氨水、乙醚等，以及毛刷或纱布等摩擦作用清除油垢、血痂等。水射流更有效。 肥皂水2～4分钟内可除尽皮肤暂存菌，但不能除尽常存菌，还需继以酒精等消毒。 可用于体内：清洁灌肠或甘露醇导泻、腹腔内灌洗等。;（2）隔离：如手套、手术服、口罩、手术巾（单）等，屏障作用。 作用：防止鼻咽腔、体表、手的细菌进入伤口，有利于手术区与外周、伤口与伤口外周皮肤、正常组织与脓液、粪便等的隔开，及防止烧伤创面的沾污。 材料：棉织品与人造纤维织品有空隙，尤其在受潮湿后可透过细菌。可用防水材料，一次性的，但不宜用于口罩。无菌塑料膜用于手术区皮肤。 穿孔及时纠正，针孔可逸出18960G/20min ;（3）超滤：此法可用于某些药液的除菌和净化手术室空间。 层流法：0.3μm超滤装置，并使空气定向缓慢流动。可以使空间基本无菌。 ;2、物理的灭菌法：热力、紫外线、放射线。 （1）热力：临床应用最为普遍 原理：使细菌或微生物蛋白变性、酶失活、胞膜熔化而死亡。 适用于：耐热的金属器械、敷料、用品和橡胶制品。 不适用于：纤维内镜、有机玻璃制品、精致的导管、生物制品、易爆品等。;方法：高压蒸气法、煮沸法、火烧法 1）高压蒸气法：分为下排式和预真空式 原理：高温的饱和水蒸气换掉灭菌物品内部的空气，高温高压，可杀灭细菌芽孢在内的一切微生物。 压力：104.0～137.3kPa 温度：121～126℃ 时间：30分钟;①下排式压力蒸气灭菌器：手提式、立式、卧式三种。应用最广。 ②预留真空压力蒸气灭菌器：温度高（132℃?134℃），时间缩短（4? 6min），效果最好。 注意事项：物品清洁无垢、包裹不宜过紧、过大、化学指示剂监测包内温度。消毒物品存放时间一般为1周，寒冷干燥的条件下可延长至两周。;2）煮沸法：常用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。 100 ℃并持续15 ～20分钟可杀灭细菌，1小时可杀灭芽孢。 注意：1、缝线和