成功抢救复合有机磷重度中毒致多器官衰竭1例.docVIP

精品论文 参考文献 成功抢救复合有机磷重度中毒致多器官衰竭1例 张建兰（云南省丽江市人民医院 云南丽江 674100） 【中图分类号】R595.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）22-0225-01 急性有机磷农药中毒（AOPP）是我国目前发生率最高的急性中毒之一。作者以成功抢救重度复合有机磷中毒致多器官衰竭（MOF）1例患者为主线，结合近年救治的有机磷中毒病例，体会如下。 1 病例介绍 1.1临床资料 患者，男，34岁，因“口服不明毒物”于2010-02-04 14:00被送至我院急诊室（家属诉可能是敌敌畏）。查体：昏迷，体温36.2℃，呼吸浅慢（6～8次/min），心率90次/min，血压84/58mm Hg，脉博血氧饱和度（SPO2）83%，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，全身湿冷，双肺未闻及明显湿罗音，腹平软，患者有明显的汽油味，初步考虑为AOPP并汽油中毒（重度）？血常规与血生化检查无明显异常；血气分析：pH6.91，PaO251mm Hg，BE-19.5mmol/L；指血胆碱酸酶60%；心电监测频发短阵室速。立即清水洗胃，行气管插管、呼吸机辅助通气，深静脉置管，留置导尿管，并采用肌肉注射长托宁2mg、氯解磷定1g，容量复苏以及5%碳酸氢钠纠正酸中毒，胺碘酮150mg纠正心律失常，多巴胺静脉泵入维持血压。 1.2治疗 同日18:00，送检毒物回报血中敌敌畏浓度3850ng/mL、敌百虫浓度1866ng/mL，排除汽油中毒，与此同时家属也送来200mL的敌敌畏药瓶一个。针对有机磷中毒，我们加强了快速阿托品化治疗，其后近20h病情仍无好转，虽经补液扩容治疗，CVP升至正常，但血压需借助大剂量多巴胺和去甲肾上腺素静脉泵入方能勉强维持；呼吸机辅助通气，但低氧血症仍难以纠正，血氧饱和度83%～90%；更为突出的是肾功能进行性恶化，血Cr345mu;mol/L较前明显升高，尿量逐渐减少至少尿。 2010-02-05 14:00开始行血液灌流联合血液滤过治疗。20:00后，患者的血流动力学和呼吸力学指标趋于好转并有所稳定，其他脏器功能的异常和衰竭相继在入院的第3～6天出现或加重。治疗上除维持呼吸与循环功能的基本措施外，还采取连续血液净化治疗（共4d），并将阿托品改为每4-12h肌肉注射长托宁1mg、每3-12h肌肉注射氯解磷定1g（共7d），全血胆碱酯酶活力5688U/L；予抗炎治疗（包括抗真菌药物）、护肝、保护胃黏膜、抑酸、止血、促醒、脱水减轻脑水肿、输血浆、乌司他丁改善微循环等治疗。 2 结果 经过60余天的积极抢救和综合治疗，患者呼吸、循环、胃肠、肝肾功能及凝血功能均较前有所好转，病情逐渐稳定。 自主呼吸、心率、血压稳定，体温正常，肝肾功能及凝血功能也基本正常，但意识未能完全恢复，转至外院继续治疗。 3 讨论 3.1诊断方面 本例系敌敌畏与敌百虫两种有机磷农药中毒，其浓度均远超过致死量，如此严重的中毒虽短时间内没有充分抑制外周胆碱酯酶的活性，但其对中枢直接的毒性作用已充分发挥，导致病情迅速恶化并出现意识障碍、呼吸抑制，甚至包括两侧瞳孔的不等大，此也可能是毒草碱样症状不明显的原因之一。 3.2治疗方面 3.2.1阿托品与长托宁 根据近年文献报道和我们的治疗经验，本例患者入抢救室后首先肌肉注射长托宁2mg，4-5h后患者双侧瞳孔缩小至0.1cm，颜面油腻，皮肤潮湿，心率90次/min左右，毒草碱样症状较来诊时明显，经改换阿托品并加强阿托品化治疗，有机磷农药中毒的情况有所稳定，后逐渐减量维持。 3.2.2复能剂 对于本例，我们根据每天血液中有机磷农药的浓度和全血胆碱酯酶活力的测定结果，每3-12h肌肉注射氯解磷定1g，延长应用到7d，直至血中有机磷为高脂溶性并在脂肪中蓄积，血液中的毒物被清除数小时后，毒物可通过肠道、组织间隙、肌肉、脂肪等不断地弥散到血液中，在血液和组织器官之间建立新的浓度平衡，延长氯解磷定的应用就能不断地复活新受抑制的酶的活力。 3.2.3洗胃与导泻 本患者经充分洗胃，并在前3d内间断重复，经测有液敌敌畏及敌百虫浓度明显下降，后因消化道可疑出血而停止。理论上使用甘露醇和硫酸钠等导泻剂可促进毒物排泄，但实践上由于阿托品或长托宁的作用，肠蠕动很慢，部分腹胀十分明显，此时的导泻能否达到理想效果，有待观察。 3.2.4血液净化治疗 有机磷农药为脂溶性大分子物质（584.6D），进入人体后与蛋白结合率高，故血液灌流对有机磷农药中毒疗效