平成21年度 冲縄女子短期大学 免许状更新讲习受讲申.pdfVIP

提出資料 平成23 年度 沖縄女子短期大学 免許状更新講習受講申込書 １ Ⅰ．氏名、連絡先等 フリガナ 印 性別 男・女 氏名 （顔写真） ※生まれ年を○で囲む 縦36～40 生年月日 横24～30 31 年・32 年・33 年 mm 昭和 41 年・42 年・43 年 月 日 51 年・52 年・53 年 連絡先 *〒（ － ） *印必須 都 道 市 区 府 県 郡 *TEL 携帯 － － － － PC ｱﾄﾞﾚｽ 携帯ｱﾄﾞﾚｽ ①幼稚園・小学校・中学校・ （勤務校（園）） （職名）該当職を○で囲んでください。 受講対象者 高等学校・中等教育学校 教諭（幼稚園教諭・小学校教諭） の区分 に勤務している者 その他 （現職） 勤務先TEL （ ） ※①～③の （ － － ） 中から該当 ②教員勤務経験者 （任用・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等の元勤務先） する区分に 記入してく ③その他 （勤務先） （職名） ださい。 Ⅱ．所持する免許状 免許状の種類（○で囲む） 種別（○で囲む） 教科 （中学校・高等学校の場合は記入する） 幼稚園・小学校・中学校・高等学校・養護教諭 専修・一種・二種 幼稚園・小学校・中学校・高等学校・養護教諭 専修・一種・二種 幼稚園・小学校・中学校・高等学校・養護教諭 専修・一種・二種 Ⅲ．沖縄女子短期大学卒業生は記入してください。 卒業年月 昭和・平成 年 月 卒業学科（専攻） 旧姓 ※卒業時と変わっている場合 〔証明者記入欄〕※校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。 上記の者は教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者に該当する。 平成 年 月 日 （証明 者 名） 公印 ※記入していただいた個人情報は免許状更新講習以外使用いたしません。 氏名