变更申请书-上海市浦东新区市场监督管理局.docVIP

NO : 上海市浦东新区市场监督管理局 食品经营许可变更申请书 名称（盖章）： 申请日期： 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、应当使用A4纸。 5填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 名称应当与营业执照上标注的名称一致。 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 本申请书内所称食品安全人员是 企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 附申报资料 资料名称 营业执照或者其他主体资格证明文件原件及复印件； 法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件及复印件； 食品经营场所的使用证明； 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程，以及经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图； 保证食品安全的规章制度； 国家或行业规定的食品安全管理人员相关资质证明，或者本市规定的食品安全管理人员有效培训合格证明； 产生餐厨废弃油脂的餐饮服务经营者和单位食堂提交油水分离器检验合格报告或者属于行业协会公式目录产品的相关证明。 集体用餐配送、中央厨房提交运输配送车辆情况、检验设施、检验人员的相关材料，加工即食食品的中央厨房还应提交食品安全标准，集体用餐配送单位还应提交生产能力验证材料； 申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印件及委托书。 其他资料。 食品经营许可变更申请表 许可证编号 项 目 原许可事项 申请变更为 名 称 住 所 经营场所 销售类别 □大型超市 □标准超市 □小型超市(便利店) □综合商场 □食品店（大型、中型、小型） □品牌食品专业店 □食杂店 □自动售货 □网络第三方平台 □场内经营者 □非实物方式 □商贸企业 □大型超市 □标准超市 □小型超市(便利店) □综合商场 □食品店（大型、中型、小型） □品牌食品专业店 □食杂店 □自动售货 □网络第三方平台 □场内经营者 □非实物方式 □商贸企业 销售方式 □批发□零售□批发兼零售 □批发□零售□批发兼零售 餐饮类别 □特大型饭店 □大型饭店 □中型饭店 □小型饭店 □快餐店 □饮品店 □甜品店 □船舶供餐 □团体膳食外卖 □现制现售 □其他 □特大型饭店 □大型饭店 □中型饭店 □小型饭店 □快餐店 □饮品店 □甜品店 □船舶供餐 □团体膳食外卖 □现制现售 □其他 现制现售 类别 □自制饮品制售 □果蔬汁类（果蔬汁、果蔬汁饮料） □植物蛋白饮料 □风味饮料 □茶、咖啡、植物饮料 □冰激凌 □风味冰 □水果甜品 □自制饮品制售 □果蔬汁类（果蔬汁、果蔬汁饮料） □植物蛋白饮料 □风味饮料 □茶、咖啡、植物饮料 □冰激凌 □风味冰 □水果甜品 □糕点类 食品制售 □糕点 □含冷加工糕点 □不含冷加工糕点） □饼干 □面包 □糖果 □巧克力制品 □糕点类食品制售 □糕点 □含冷加工糕点 □不含冷加工糕点） □饼干 □面包 □糖果 □巧克力制品 □热食类 食品制售 □炸、烤肉类 □酱卤肉类 □熟肉干制品（肉松类、肉干类、肉铺类） □熟制坚果 □熟制籽类 □热食类食品制售 □炸、烤肉类 □酱卤肉类 □熟肉干制品（肉松类、肉干类、肉铺类） □熟制坚果 □熟制籽类 食堂类别 □职业学校 □普通中等学校 □小学 □特殊教育学校 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □建筑工地食堂 □其他 □职业学校 □普通中等学校 □小学 □特殊教育学校 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □建筑工地食堂 □其他 中央厨房 配送类别 □即食食品 □热加工半成品 □冷加工半成品 □餐饮原料 □即食食品 □热加工半成品 □冷加工半成品 □餐饮原料 集体用餐 配送类别 □学生盒饭 □社会盒饭（冷藏、加热保温） □桶饭 □学生盒饭 □社会盒饭