11.食管疾病.ppt

食 管 疾 病 Esophageal Disease 重庆医科大学附属永川医院 胸心外科 毛 宁 食管的应用解剖 食管（Esophagus）位于颈部气管后及纵膈内，起于咽部，止于贲门，成人全长约25cm。 食管的组织构成： 黏膜——为食管壁最强韧的结构！ 黏膜下层——含丰富淋巴管网。 肌层——内环外纵，与胃的肌层通连；近咽部上1/4为横纹肌，中1/4为横纹肌、平滑肌混合组成，下2/4则完全由平滑肌组成。 外膜——无浆膜层，不利于吻合后的愈合。 食管的应用解剖 食管的生理狭窄： 咽食管狭窄：食管入口处，相当于第6颈椎体下缘水平； 支气管主动脉狭窄：主动脉弓和左主支气管造成，相当于第4、5胸椎体之间水平； 膈狭窄：因膈脚形成裂孔所至，位于膈食管裂孔处，相当于第10胸椎水平； 食管的应用解剖 食管的临床分段： 颈段：自食管入口至胸廓入口； 胸上段：自胸廓入口至气管分叉平面； 胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半（气管分叉至下肺静脉）； 胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半（下肺静脉至贲门，含腹段）； 食管的应用解剖 食管的血供：分段血供 颈部食管：由甲状腺下动脉的分支供养； 胸部食管：由胸主动脉、支气管动脉和肋间动脉供养； 腹部食管：由膈下动脉和胃左动脉供养； 食管的各供血动脉在食管壁内互相吻合，因此，在行食管较长一段的游离时，一般不会造成食管的血运不足或发生坏死。 食管的应用解剖 食管的淋巴循环： 颈部食管：淋巴管主要引流入颈深淋巴结； 胸部食管：上部淋巴引流入气管旁和食管旁淋巴结群，中部注入后纵膈淋巴结； 腹部食管：胸下部和腹部食管的淋巴，可注入膈肌、贲门和腹腔丛淋巴结； 粘膜下层含丰富淋巴管网！ 流行病学 我国是食管癌高发地区，男多于女，发病年龄多在40岁以上； 列各部位癌死亡第二位，仅次于胃癌； 我国高发地区：河南林县、河北磁县、四川盐亭… 病因学 多种因素协同作用： 化学病因：亚硝胺； 生物性病因：真菌； 微量元素缺乏：钼、铁、锌… 维生素缺乏：维生素A、B2、C… 慢性刺激的持续存在：烟、酒、热食热饮、口腔不洁… 遗传易感因素 病理 以鳞状细胞癌多见； 以胸中段食管癌多见，下段次之，上段少见； 早期食管癌的病理分型：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型； 中晚期食管癌的病理分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型； 病理 扩散及转移： 直接浸润：最先侵及粘膜下层，继而上、下及全层浸润； 淋巴途径：最主要途径； 血行转移：发生较晚； 肌层 病理分期 我国分期： 国际分期第七版（2009） 临床表现 早期症状：吞咽不适（缺乏特异性，时有时无，但应警惕！） 哽噎感 停滞感 异物感 胸骨后隐痛感 临床表现 中期症状： 典型症状：进行性吞咽困难 （progressive dysphagia） 临床表现 晚期症状：主要为压迫、侵犯及转移症状； 常吐粘液样痰：食管完全梗阻； 持续剧烈胸痛：食管外组织受侵； 声嘶：喉返神经受侵； Horner综合征：颈交感神经节受压； 呛咳、呼吸系统感染：气管、支气管受侵，内容物反流误吸； 肝区疼痛、昏迷、持续性骨痛：相应器官的远处转移； 恶病质：极度消瘦和衰竭； 体格检查 食管癌本身无特异性体征； 体查时应注意有无锁骨上淋巴结肿大、肝区肿块、叩痛、胸水、腹水等远处转移体征； 诊断 临床症状+辅助检查 食管吞钡摄片： 早期表现： 中晚期表现： 粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断； 小的充盈缺损； 局限性管壁僵硬，蠕动中断； 小龛影； 粘膜破坏，充盈缺损，管腔狭窄，管壁僵硬，软组织块影，狭窄上方管腔不同程度的扩张… 诊断 纤维食管镜： 可见新生物、白苔、糜烂、组织易出血； 可钳取活组织行病理组织学检查； 可行染色检查法； 诊断 食管拉网脱落细胞检查： 诊断早期癌的可靠方法之一，用于普查； 分段拉网：确定病变部位； 超声内镜检查、胸腹部CT检查： 术前分期； 指导手术； 鉴别诊断 疾病 症状 X线表现 治疗 食管癌 早期症状：吞咽不适 中晚期症状：进行性吞梗 黏膜破坏 管腔狭窄 管壁僵硬 提倡综合治疗 首选手术治疗 贲门失弛症 间歇性吞咽困难 “鸟嘴样”狭窄 巨食管 贲门肌层切开术 （Heller手术） 食管化学烧伤 误服强酸强碱史 不同程度的吞咽困难 不规则线样狭窄 扩张疗法 手术疗法 食管憩室 憩室大者可有吞咽困难 牵引型＆膨出型 囊袋样 黏膜完整 有症状者手术治疗 食管静脉曲张 门静脉高压 一般无吞咽困难 食管下段串珠样改变 内科治疗原发病 食管憩室 贲门失弛症 食管化学烧伤 食管静脉曲张 治疗 强调“三早”，即： 早期发现 早期诊断 早期治疗 强调综合治疗 手术治疗 手术是治疗食管癌的首选方法！ 全身情况良好、有较好心肺功能储备、无明显外侵及远处转移征象者，可考虑手术治疗； 一般以颈段癌长度