2型糖尿病胰岛素治疗进展PPT.ppt

如何选择胰岛素？ 基础胰岛素联合一种或多种OAD； 预混胰岛素早、晚餐前注射； 餐时+基础胰岛素一日多次注射； 胰岛素泵治疗。 胰岛素剂量选择 初用胰岛素治疗剂量表 T1DM：新诊断：0.3-0.5U/kg? d 蜜月期：0.3-0.4U/kg? d 应急状态：0.6-1.0U/kg? d T2DM：轻、中度病情： 0.5-0.8U/kg? d 病情严重或应急状态：＞ 1.0U/kg? d 根据治疗方案不同来分配胰岛素剂量 每日多次胰岛素注射：3+1方案：20:20:20:40； 每日2次或3次预混胰岛素：早餐前占2/3，晚餐前占1/3； 基础胰岛素联合OAD：基础胰岛素0.2U/kg? d开始，再根据血糖调整； 胰岛素泵治疗：基础和餐前大剂量各占50%。 根据餐前血糖水平调整胰岛素剂量 餐前血糖值mmol/L 餐前胰岛素剂量U ＜ 2.8 减4-6 2.8-3.9 减2-4 3.9-7.2 原剂量 7.2-8.3 加1 8.3-11.1 加2 11.1-13.9 加3 13.9-16.6 加4-6 16.6-19.4 加8-10 餐前活动量增加 减1-2 餐前活动量减少 加1-2 糖尿病围手术期血糖控制管理 完整的术前评估、充足的营养支持 严密的术中、术后监测 防止急性代谢紊乱的发生 主张全用胰岛素控制血糖 择期手术血糖维持在7－10mmol/L范围内为宜 手术对糖尿病的影响 手术创伤→应急状态→升糖激素↑ 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 →肝糖产生↑ 、GLU利用↓ →IR ↑ →加重糖代谢紊乱 手术对糖尿病的影响 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解，择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 →糖尿病酮症倾向 手术对糖尿病的影响 应激、失血、麻醉及术后用药可使处于边缘状态的心肾功能失代偿 →死亡率增加 肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 → 低血糖发生增加 糖尿病对手术的影响 糖尿病可增加对外科疾病的误诊率DKA时有急腹症症状、血白细胞总数及中性粒细胞升高， 易与急腹症相混淆 老年糖尿病患者患急腹症时腹部体征可不明显，可能延误诊治 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍 增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 糖尿病对手术的影响 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 伤口愈合延迟，易裂开：蛋白质合成能力降低，组织修复能力减弱，伤口不易愈合 慢性血管并发症可因手术加重，手术危险和麻醉意外增加 血糖? 酮体? 代谢平衡 合成代谢 分解代谢 胰岛素 胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素 血糖 降低 升高 打破平衡 手术对血糖控制的影响 麻醉对糖尿病的影响 巴比妥类药物可与GLUT-1特异性结合，抑制GLUT-1，从而抑制葡萄糖透过血脑屏障 丁卡因（tetracaine）通过促使细胞浆内贮存Ca2+的释放（并非来源于内质网或线粒体），使胰岛B细胞内Ca2+增多、刺激胰岛素释放 一些吸入性麻醉剂可直接抑制胰岛素分泌 麻醉方式亦可对血糖造成影响,全身麻醉对糖代谢的干扰作用大于腰麻及硬膜外麻醉 J Member Biol 1999; 169(1): 45-53 Cell Calcium　1999; 25(1):