PDCA持续改善之--降低医务不良事 件发生率.pptVIP

P 阶段 谢谢各位！ * * 持续改善之—— 降低不良事件发生率 制订:谢艳梅 审核： 日期:2014.1.22 日期： 一、项目： 降低不良事件发生率 二、现状调查： 2013年发生不良事件38起，护理人员人均发生不良事件38/33人=1.1起（护理人员总数：全年护士考勤28人+进修生倒班考勤5人，合计33人）；每床日发生不良事件38/4285床日=8.9起/千床日 P 阶段 四、目标设定： 通过改善,护理不良事件发生率下降至2013年的50%，即约4.2起/千床日。 目标设定依据：目标值=现况值－改善值 =现况值－(现况值 × 累计百分比×圈能力) =8.9起/千床日－(8.9起/千床日× 78%×60%)=4.2起/千床日 改善前,护理不良事件发生8.9起/千床日以上 改善后,护理不良事件发生4.2起/千床日 8.9起/千床日 4.2起/千床日 下降47% 五、原因分析： 人员 发生院内压疮 材料 时间 方法 护士未按要求翻身 患者二便失禁 护士未正确使用压疮贴 气垫床使用不当：未正确充气 气垫床损坏 护士未掌握气垫床使用原理及方法 患者强迫体位 夜间翻身不到位：翻身次数少，侧卧位不到位 夜间护理人员少 护理人员夜间未认真执行翻身要求 患者病情不允许翻身 侧卧位不到位：仅以骶尾部垫枕头悬空代替侧翻身 翻身拖拽 护士长未加强夜间翻身督查 部分护士未正确掌握侧翻身方法 翻身时护理人员不足 未掌握正确的翻身方法 护士未正确掌握使用压疮贴方法 冰毯降温治疗时冻伤患者 骶尾部未予以保暖保护 患者镇静过度 护士长及组长未加强翻身督查 五、原因分析： 人员 翻身致气管切开套管脱落 材料 时间 方法 五、原因分析： 人员 患者自拔气管插管 材料 时间 方法 五、原因分析： 人员 中心静脉导管脱落 材料 时间 方法 五、原因分析： 人员 患者自拔胃管 材料 时间 方法 五、原因分析： 人员 患者发生导管相关血流感染 材料 时间 方法 五、原因分析： 人员 患者发生呼吸机相关肺炎 材料 时间 方法 六、调查确认主要原因： 经过上述鱼骨图分析,我们初步撑握了末端原因 个，通过现场调查,我们找出了主要原因 个： 13 14 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 验证人 是否要因 验 证 原因 序号 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 收集日期 发生频次 原因 查检表 七、，针对要因，对策制定 问题 主要原因分析 对策方案 对策拟定人 全部平均分 采纳 执行 发生院内压疮 人员 护士未按要求翻身 护士长未加强夜间翻身督查 方法 八、对策实施： 1.实施一: D 阶段 八、对策实施： 1.实施二: D 阶段 八、对策实施： 1.实施三: D 阶段 八、对策实施： 1.实施四: D 阶段 八、对策实施： 1.实施一: D 阶段 C 阶段 八、改善前后比较：