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日本化学療法学会　抗菌化学療法認定薬剤師制度 新規認定申請書 ※申請番号　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※は記入しないで下さい。） 年　　　月　　　日 フリガナ 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　生年月日： 　　年　　　月　　　日　 学会会員番号：　　　　　　　　　　　　学会入会年月日： 　　年　　　月　　　日　 薬剤師免許取得年月日： 　　　年　　　月　　　日　 勤務先名：所属の部?科までご記入下さい 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 勤務先住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 勤務先電話：　　　　　　　　　　　　　　　勤務先FAX：　　　　　　　　　　　　　　 E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 学歴?職歴： 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　大学　　　　　　　　　　　　　学部卒業　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 抗菌薬適正使用生涯教育セミナー出席記録 抗菌薬適正使用生涯教育セミナー（必修　1日：30点、半日15点）について、 受講日および講習会名を記載すること、また参加証コピーを裏面に貼付のこと。 申請者：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 講習会名 開催日 点　数 第　　　回 第　　　回 合計点 本委員会の主催するプログラム出席記録 抗菌化学療法認定薬剤師講習会（選択 10点）について、受講日および講習会名を記載すること、また参加証コピーを裏面に貼付のこと。 申請者：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 講習会名 開催日 開催地 点　数 第　　　回 第　　　回 合計点 本学会学術集会において本委員会が指定したプログラム 出席記録 日本化学療法学会総会、支部総会時の本委員会が指定したプログラム（選択 10点）について、受講日およびプログラム名を記載すること、また参加証コピーを裏面に 貼付のこと。 申請者：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 学会名 開催日 プログラム 点　数 合計点 本学会の主催する学術集会出席記録 日本化学療法学会総会?東日本支部総会?西日本支部総会への出席記録。（5点） 参加証コピーを裏面に貼付のこと。 申請者：　　　　　　　　　　　　　 学会名 開催地 開催日 点　数 合計点 本委員会の指定する関連学会の学術集会出席記録 参加証のコピーを裏面に貼付のこと。関連学会については細則３を参照してください。（２点） 申請者：　　　　　　　　　　　　　 学会名 開催地 開催日 点　数 合計点 注）制度設立（平成20年6月7日）以降のものが有効です。本学会以外が主催する抗菌薬適正使用に関連したプログラム 本委員会が指定する認定学術集会への出席（2点）、日本感染症学会?症例から学ぶ感染症? プログラム名 開催日 点　数 合計点 症例一覧（25症例） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本書式を複写して使用してください。 申請者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 症例番号 患者背景 症例介入?情報提供内容の要約（薬剤管理?TDM?DI?その他） ※自ら関与した症例項目にチェックをすること 症例　 年　齢：