2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南精选.pdf

· 生堡鱼重煎鱼垫匡堂垫!!笙!旦箜箜鲞箜!塑垦生!堡垒!￡型!丛塑!垒竖型!Q!!!!型：垄!盟!：1 ·501 ·标准与指南· 2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南… 高戈冯拮常志刚唐普贤佟宏峰(编译) 【摘要】 目的 对2008年版“拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新。设计 召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会，委员会专家在参加一些国际重要会议时以小 组名义会面，这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突，整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持。 各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤。各分组间以及全体委员会成员之间通过 电话会议和电子化方式讨论，形成2012年更新指南“】。方法作者根据推荐等级评估(GRADE)系统的原则来 指导证据质量的评价，由最高等级(A)到最低等级(D)，将推荐强度分为强烈推荐(1)或一般推荐(2)。需要强调 的是，根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷，有些推荐未予分级(UG)。推荐分为3组：①直接针对严 重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对JL脓毒症的推荐。 结果通过表格列出重要的推荐和建议，包括：诊断脓毒症6h内早期定量复苏(1C)；抗微生物治疗前留取血 培养(1c)；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源(UG)；对脓毒性休克患者(1B)和严重脓毒症无休克的患 者(1c)在诊断1 h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案 (1B)；在确诊12h内，权衡利弊后选择控制感染源的方法(1C)；使用晶体液进行初始液体复苏(1B)，对继续需 要大量晶体液才能维持平均动脉压(MAP)的患者考虑加用白蛋白(2C)，并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导 致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者，初始液体复苏可用最低30 ml／kg的晶体液冲击(一些患者可能需要更 快速度和更大量的液体输注)(1C)；只要动态或静态指标提示血流动力学改善，继续液体冲击治疗(UG)；为维 65mm mm 持MAP kPa)，血管升压药中首选去甲肾上腺素(1B)；需要额外的药物维持血压时 Hg(1Hg=0．133 加用。肾上腺素(2B)；血管加压素(0．03U／min)可与去甲肾上腺素合用提升MAP，同时减少去甲肾上腺素的用 量，但不应作为初始血管升压药物应用(UG)；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用(2C)；存在下列情况时， 予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用：⑧心脏充盈压增高和心排血量减低，提示心功能不全，或⑥尽 管达到了足够的血容量和MAP，仍持续存在组织低灌注表现(1C)；成人脓毒性休克患者，如果液体复苏和血管 升压药物能够维持血流动力学稳定，则避免静脉使用氢化可的松(2C)；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病 和急性出血等情况时，维持血红蛋白(Hb)目标值在70一90dE(1B)；对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者使用 低潮气量(1A)并限制吸气平台压(1B)；对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压(PEEP)(1B)；对中、重 度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP(2C)；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采 用肺复张手法(2C)；在有相关设施使用经验的情况下，脓毒症引起的ARDS氧合指数(PaO扭i02)≤100mmHg 时可采用俯卧位通气(2c)；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头(1B)；对存在ARDS但无组织低 灌注证据患者，采用保守的液体复苏方案(1C)；制定撤机和镇静方案(1A)；以特定的滴定终点为目标，使用最 小剂量间断或持续输注给药镇静(1B)；无ARDS的脓毒性休克患者，尽量避免使用神经肌肉阻断剂(1C)；早期 mill h)(2C)；制定程序化的血糖管理方法， ARDS且PaOJFiO，150 Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂(48 (1A)；持