2014 AHAACC NSTE-ACS 指南解读精选.ppt

观念改变： UA +NSTEMI----NSTE-ACS 以“缺血指导策略”的代替了旧版“早期保守治疗”的描述，更明确地传递治疗策略在病理生理学的合理性。 NSTE-ACS相关知识回顾 就诊推荐和临床评价 治疗策略 一般治疗策略 药物治疗策略 血运重建策略 相关知识回顾 背景： ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过 78万人/次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。 机制： 心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛： 绝对--堵塞或者严重狭窄 相对--需氧增加（供需不平衡） 病理生理 就诊推荐和临床评价 就诊推荐 I 类推荐： 疑似ACS 并高危特征的患者，如持续胸痛、严重呼吸困难、晕厥、肌钙蛋白增高者应紧急转运。 II类推荐： 症状不严重的患者，经治疗后择期； 经治疗效果差者，尽快转运。 临床评价 应该在患者到达急诊室的10 分钟进行12 导联心电图检查，以评价缺血性变化（C）。 对症状符合ACS 的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白检验结果。 当患者心电图改变和/或临床表现提示中或高度疑似ACS 但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6 小时应该再次进行肌钙蛋白检验（A）。 应该使用风险计分评价NSTE-ACS 患者的预后（A）。 I 类推荐：进行危险分层--TIMI/GRACE GRACE评分系统 治疗策略 早期住院治疗推荐. 1、吸氧、镇静 2、硝酸酯类 I 类推荐： （1）持续缺血性疼痛，无禁忌给予口服或静脉硝酸甘油（C）。 III 类推荐: 有害：最近使用磷酸二酯酶5抑制剂，不应给予硝酸酯类（B）。 3、镇痛治疗 IIb 类推荐：使用耐受量的抗缺血药物治疗缺血性胸痛仍然持续，吗啡可能是合理的（B）。 药物治疗 4、β-肾上腺素阻滞剂 I 类推荐： （1）无禁忌者24 小时内启动β-阻滞剂治疗（禁忌：心衰征象、心输出低的证据、心源性休克风险增加、PR 间期0.24s、无心脏起搏器置入时二度或三度房室阻滞、活动性哮喘、反应性气道病）（A）。 （2）使用可降低心衰患者死亡率的三种药物之一：琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛尔、或比索洛尔（C）。 （3）最初对β-阻滞剂明确禁忌的患者，24 小时内再评价是否使用（C）。 药物治疗 5、钙通道阻滞剂 I 类推荐： （1）β-阻滞剂禁忌，初始治疗应给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（B）。 （2）合理使用β-阻滞剂和硝酸酯类后，NSTE-ACS 患者出现复发性心肌缺血； （3）冠脉痉挛的患者（C）。 III 类推荐: 快速起效的硝苯地平（B）。 6、胆固醇治疗 I 类推荐： 所有NSTE-ACS 患者给予高强度的他汀治疗（A）。 6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 I 类推荐： （1）左室射血分数（LVEF）低于0.40 的所有患者，以及高血压、糖尿病、或稳定慢性肾脏病的患者，应该开始并无限期持续使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（A）。 （2）对ACEI 不耐受，推荐使用ARB。 （3）心肌梗死后的患者，已接受治疗剂量的ACEI 和β-阻滞剂但合并LVEF≤0.40、糖尿病、或HF，推荐使用醛固酮拮抗剂（A）。 抗血小板治疗 I 类推荐： （1）阿司匹林负荷，以及无限期持续（A）。 （2）无法服用阿司匹林，应该给予氯吡格雷（B）。 （3）接受早期侵入性治疗，应该给予P2Y12 抑制剂联合阿司匹林。 其中治疗的选择为：氯吡格雷负荷剂量300 or 600mg，然后75mg/d（B）；替格瑞洛负荷剂量180mg，然后90mg 每日两次（B）。 Ⅱa 类推荐： P2Y12 抑制剂的合理选择是优先替格瑞洛然后氯吡格雷（B）。 Ⅱb 类推荐： NSTE-ACS 中高危特性（如，肌钙