重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22PPT.ppt

由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGI Ⅲ级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGI Ⅲ级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病。 原发性和继发性AGI 原发性AGI： 是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。 ?? 基本原理： 常见于胃肠道系统损伤初期。 ??? 举例： 腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。 原发性和继发性AGI 继发性AGI： 是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。 ?基本原理： 无胃肠道系统直接损伤。 ??? 举例： 发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。 3.喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome, FI) 喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。 喂养不耐受综合征的基本原理： FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。 喂养不耐受综合征特殊情况： 幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。如果患者ACS或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑FI。 喂养不耐受综合征的处理： 1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物 (1C)，控制IAP。 2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN (2D)。 3、目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复 (2B)。 4.腹腔内高压（IAH） 指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。 基本原理： 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。 腹腔内高压的处理（一） 1、动态监测液体复苏，避免过度复苏 (1C)。 2、对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP (2B)。 3、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物 (2D)。 4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压 (1C)。 5、床头抬高超过20°是IAH发展的额外危险因素 (2C)。 腹腔内高压的处理（二） 6、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用 (2C)。 腹腔间隔室综合症 (abdominal compartment syndrome, ACS) 指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。 腹腔间隔室综合症的处理（一）： 尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施，但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。 1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施 (1D)。 2、当前推荐（1）在其它治疗无效时，对ACS患者进行救生的外科手术减压介入治疗 (1D)；（2）对于存在多个IAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施 (1D)。 腹腔间隔室综合症的处理（二）： 3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展 (1C)。 5.胃肠道症状 呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。 基本原理： 呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。 呕吐的处理：