13临床专科诊断学PPT.ppt

* 掌握问诊的提纲 (7) 询问诊治经过：之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 例如：询问“你到过哪些医院看病?”、“医生诊断是什么?”、“治疗过吗?”、“用了哪些药，你知道剂量吗?”、“治疗了多久?”、“有效果吗?”等等。 (8) 询问患者患病以来的一般情况：注意询问患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。 * 主体病史（现病史）问诊 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮) 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接。 急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底 问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便 * 掌握问诊的提纲 # 现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情况再度核实。例如：询问者可以这样说：“刚才我已经了解了你患病以来的情况，你是……，是吧?”。 小结后用过渡语言转人既往史的问诊。例如：“刚才你把你现在患病情况讲的非常详细，现在我想问问你过去的情况，以便了解它与你目前的疾病有何关系。从孩儿时期回忆起，一直到现在，(稍稍停顿)，你以前健康状况怎样呢?”(转入既往史) * 掌握问诊的提纲 4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况。 # 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。例：“对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。”(转入系统回顾) * 掌握问诊的提纲 5 系统回顾 起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊： 初学者照着系统问诊大纲内容询问。 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目 * 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 #系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳性者。小结阳性病史。 同样用过渡语言转入个人史的问诊。例：“你也知道有些疾病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些你个人的情况。”(转入个人史)。 内容： 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨髓系统 系统回顾 1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。 3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。 5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。 系统回顾 6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。 9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。 10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。 * 掌握问诊的提纲 6 个人史 (1) 询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。 (2) 询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间(如疑为病因因素)。 (3) 询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好(量和时间)、娱乐、其他药物(镇静剂或麻醉毒品)、异嗜物(泥土、头发等)。 (4) 询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。 * 掌握问诊的提纲 7.婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、夫妻关系等。 8.月经史和生育史 若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经史记录格式如下： 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 记录格式： 14 3-5 28-30 2010年9月5日（或49岁） 例如： * 8.月经史和生育史 妊振与生育